Выигрыш для пациента, экономия для госбюджета. Подробнее об эндоскопии

Большинство из нас знают об эндоскопии немногое. На ум приходят разве что не самые приятные ощущения, испытанные при проведении фиброгастроскопии или колоноскопии, да кому-то еще «повезло» с бронхоскопией. Вот, пожалуй, и все познания. Еще каких-то лет пятнадцать-двадцать назад эндоскопия была исключительно диагностической процедурой. Но в последнее время в медицинском мире активно заговорили о перспективах ее развития. О том, что оснащение передовой техникой превращает ее, по словам специалистов, «в ведущую дисциплину, способную взять на себя немалую долю малоинвазивных хирургических вмешательств». Об этом же мы говорим с председателем Российского эндоскопического общества, завкафедрой Санкт-Петербургского педиатрического университета, профессором Михаилом Королевым.

ФОТО Вячеслава ПРОКОФЬЕВА/ТАСС

- Михаил Павлович, про «ведущую медицинскую дисциплину», надо полагать, не для красного словца сказано?

- Конечно, нет. Сегодня в крупных мировых клиниках, в том числе российских, две трети операций малоинвазивные, очень выигрышные для пациента и экономичные для госбюджета. Их проведение обходится вдвое дешевле открытого хирургического вмешательства, пациент проводит в больнице лишь несколько дней и после выписки сразу может вернуться к привычной жизни. В то время как после открытой операции он должен находиться в клинике две недели, а затем еще месяц на больничном.

На отделении в Мариинской больнице (это база нашей кафедры) малоинвазивным эндоскопическим методом мы проводим практически все операции на пищеводе, подавляющее большинство - на желудке, тонкой и толстой кишке, желчном пузыре. Уже стали единичными полостные операции на желудке по поводу кровотечений. Решаем и такие сложные задачи, как устранение камней из протоков поджелудочной железы, удаляем опухоли.

В последние годы благодаря новым опциям в эндоскопах стало возможным диагностировать даже рак на ранней стадии! Современная техника дает увеличение в 150 - 500 раз, а цитоскопы позволяют увеличить клетку в 1125 раз! Существует лазерная эндоскопия, ультраспектральная эндоскопия - наиболее современная из всех внедренных в практику технологий, дающая возможность видеть сеть кровеносных сосудов. В частности, использование таких технологий на 90% сокращает число биопсий.

- То есть имеется в наличии все, чтобы проводить скрининг рака - выявлять злокачественные новообразования, которые даже еще не имеют никаких симптомов злокачественной опухоли?

- Да, есть все: аппаратура, обученные специалисты, разработаны программы скрининга колоректального рака, рака пищевода, рака желудка...

Но нет главного условия, при котором скрининг стал бы стандартной процедурой в России, - нет официальной государственной программы развития эндоскопии. Мои коллеги вместе с гастроэнтерологами ведут сейчас работу с Минздравом, чтобы такая программа наконец-то была принята. Тогда откроются огромные перспективы в диагностике и лечении онкологических заболеваний. А это очень важно. Ведь если посчитать всю локализацию рака у человека, то суммарно пищевод, желудок, тонкая, толстая и прямая кишки дадут нам 52% всех возможных видов этого заболевания!

Ранний рак - это рак, который поражает вначале только слизистую, еще нет метастазов. Пройдет пять- семь лет, пока у больного появятся клинические проявления - слабость, потеря веса, вызванные раковой интоксикацией. Так вот, чтобы этот ранний рак обнаружить, во всем мире проводится скрининг. Прежде всего для пациентов из групп риска - тех, кто страдает так называемыми предраковыми заболеваниями (хроническим гастритом, язвенной болезнью, воспалением толстой кишки). Таким людям после 40 лет необходимо раз в три года делать гастроскопию, а после 50 лет — раз в пять лет колоноскопию.

Но у нас в стране скрининга нет. Поэтому и выявляемость раннего рака желудочно-кишечного тракта мизерная - меньше 1%. А в Японии рак на такой стадии диагностируется в 46% случаев, потому что там в положенное время всем группам риска делают гастроскопию и колоноскопию.

Если у нас будет скрининг, то и мы не допустим запущенных форм заболевания, начнем выявлять его на ранних стадиях, когда оно успешно лечится эндоскопическими методами. В этом случае не надо пациенту делать ни химиотерапию, ни лучевую терапию. Смотрите: поступил, скажем, сегодня больной с ранним раком, завтра мы опухоль удаляем, послезавтра смотрим, нет ли осложнений, а на третий день мы человека выписываем на работу.

Вот что может дать государственная программа развития эндоскопии и скрининга рака, когда ее примут. Но в настоящий момент эндоскопия, увы, даже не включена в новую государственную онкологическую программу, которая сейчас формируется.

По моему мнению, Министерство здравоохранения не совсем правильно трактует послание президента. В нем совершенно четко сказано: «Надо увеличить продолжительность жизни и улучшить диагностику и лечение онкологических заболеваний». Для этого Минздрав намерен организовать сто новых диагностических центров. Но что такое для страны сто новых диагностических центров? Капля в море...

Да и не надо ничего организовывать, все уже есть! Мы должны мобилизовать те ресурсы, которые имеет сегодня наше здравоохранение. А имеет оно по стране более 5 тысяч эндоскопических отделений и кабинетов, они максимально приближены к населению, ибо есть в каждой районной больнице и поликлинике. Просто их надо с толком использовать.

- А насколько хорошо клиники Петербурга и России оснащены эндоскопическим оборудованием?

- За последние два года в Петербурге проделана большая работа по переоснащению лечебных учреждений. Важно, что в первую очередь она коснулась поликлиник. В результате создана мощная диагностическая база. Улучшилось и оснащение больниц: в частности, закуплено высокотехнологичное эндохирургическое оборудование.

Если говорить о других регионах России, тут есть проблема: 70% оборудования составляет устаревшая техника - волоконные эндоскопы. Вот почему в рамках программы перед Минздравом и должна быть поставлена цель: взамен волоконных оснастить региональные лечебные учреждения цифровыми эндоскопами. С учетом того, что эта техника будет выполнять две основные задачи - экстренную эндоскопию и раннюю диагностику. В волоконный эндоскоп рак желудка увидеть можно, но трудно. А вот в цифровой - легко, отличное качество изображения, много опций.

В рамках будущей государственной программы по развитию эндоскопии, о которой я говорю, в России уже создано совместное предприятие с японской фирмой Pentax и на заводе в Пскове производятся цифровые эндоскопы, отечественные коагуляторы. В фирме ЛОМО в Петербурге сделали хороший эндоскоп мирового уровня. Также в нашем городе работает отечественная фирма «Эндо-старс», она выпускает расходные материалы, которые стоят в два раза дешевле зарубежных, не уступая им по качеству.

И что еще очень важно: в России наконец-то создана отечественная моечная дезинфицирующая машина. Она дешевле импортной. Машина современная, оборудована компьютером, через 25 минут мойки получаем стерильный эндоскоп...

- Не секрет, что многие пациенты боятся эндоскопии. Появились ли технологические усовершенствования, облегчающие и ускоряющие процедуру?

- Современные бронхоскопы имеют широкое поле обзора в 120 градусов, ими легче манипулировать, обеспечивая доступ к цели исследования. Также для бронхоскопии существуют эндоскопы с навигацией - видна картинка, как эндоскоп идет по бронху. Есть и колоноскопы с навигацией. Созданы интестиноскопы - специально для обследования тонкой кишки, которая раньше вообще была малодоступной зоной для диагностики.

Сегодня есть даже управляемые эндокапсулы. Пациент глотает такую капсулу, она естественным образом двигается по пищеварительному тракту, делая при этом множество снимков. Информация передается на записывающее устройство, которое носит с собой пациент. Благодаря такому исследованию мы получили возможность выявлять источники скрытых кровотечений, лимфомы и другие опухоли тонкой кишки, что ранее было крайне сложно из-за недоступности. И это серьезно помогает во многих случаях, например, если не удается найти источник кровотечения.

Таких новинок немало, они дают отличное качество изображения, облегчают работу врача-эндоскописта и делают процедуру более комфортной для пациента.

- Обучение врача успевает за оснащением?

- Вы коснулись очень серьезного вопроса. Цель всех наших конференций: во-первых, объединить людей и во-вторых - научить. Мы проводим трансляции, показывая всю самую современную технику, которая существует в мире. Приглашаем для лекций мировых экспертов, имеющих опыт работы на этой технике, активно сотрудничаем с японским и европейским эндоскопическими обществами.

Наша специальность сложная, высокотехнологичная, врачу приходится учиться постоянно. Причем чрезвычайно важно симуляционное обучение. Исследования, проведенные психологами, доказали, что концентрация внимания, усвояемость знаний, приобретение мануальных навыков на виртуальном тренажере оказались самыми высокими.

Наши коллеги в Европе, США, Японии, других странах ввели такое обучение уже давно, а в последние два года и в России практически все крупные медицинские университеты создали у себя симуляционные центры. Кстати, петербургский учебный центр считается, по признанию президента Европейского общества эндоскопистов профессора Тьери Поншона, одним из лучших в Европе.

- Михаил Павлович, есть какие-то особые требования к человеку, который хочет стать хорошим хирургом-эндоскопистом?

- Тонкий вопрос. Эндоскопистами хотят стать многие выпускники медвузов, но не всем это дано. Почему? У хирурга-эндоскописта должны быть отличные мануальные навыки, хорошая координация, такой врач должен разбираться в технике, потому что эндоскопическое оборудование - это высокосложные технические приборы. Необходима серьезная теоретическая подготовка, обязательно углубленное знание морфологии, потому что мы берем биопсию почти во всех случаях диагностики, и надо уметь, скажем, по микроскопическим изменениям слизистой желудка распознать болезнь. Тут нужна и хорошая фотографическая зрительная память. Эндоскопия - кропотливая, трудоемкая, ювелирная профессия, на грани хирургии и техники, вот почему она доступна не каждому.

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 030 (6383) от 19.02.2019 под заголовком «Видеть то, что внутри».