Всего лишь три буквы

Фото АВТОРА

ПЦР (полимеразная цепная реакция) – диагностическая методика, которую используют в молекулярной биологии уже около сорока лет. Она позволяет добиться многократного увеличения малых концентраций определенных фрагментов ДНК в биологическом материале и таким образом найти или нет то, что в этой пробе ищут. Например, частицы той или иной инфекции.

Особенно активно ПЦР стали применять в диагностике ВИЧ, но до недавнего времени методика оставалась прерогативой исключительно узких специалистов. Сегодня же ответа от этих трех букв ждет каждый, кто сдал или взял анализ на поиск в организме «следов» SARS-CoV-2, и одной из активно обсуждаемых в широкой прессе тем стала критика самой методики. Якобы слишком высок процент неправильных – ложноотрицательных или ложноположительных – ответов ПЦР.

– Категорически не согласен с подобными утверждениями: наоборот, этот метод один из самых точных при поиске любого инфекционного агента, – утверждает наш сегодняшний собеседник.

– За метод ПЦР ее создателю Кэрри Мюллису в 1993 году была присуждена Нобелевская премия по химии. Что-то изменилось спустя столько лет?

– Конечно. Вообще современная молекулярная генетика в последние годы развивается очень активно: совершенствуется методика полного геномного секвенирования, ищутся биомаркеры тех или иных заболеваний и создаются все более совершенные тест-системы. Помню, на заре создания метода ПЦР кто-то из великих сказал, что он позволяет найти иголку в стоге сена, и при этом «иголка» имеет довольно четкие параметры, которые задаются определенной тест-системой (например, последовательность ДНК некой инфекции).

– Но, возможно, критика методики связана с качеством этих тест-систем?

– Сама полимеразно-цепная реакция происходит в автоматических анализаторах (специалисту надо только получить биоматериал и «отправить» его в автомат), при этом каждый этап строго контролируется: и сама тест-система, и точность процесса, и действия лаборанта.

Чтобы говорить о недостатках ПЦР, необходимо провести сравнение этой технологии с неким другим методом с уже известными высокими характеристиками. Но проблема в том, что более чувствительных методик в настоящее время нет, а клинические симптомы, данные компьютерной томографии или биохимические и иммунологические исследования не специфичны, то есть ничто из этого не указывает на конкретную инфекцию. Словом, если и можно «поймать вора», то внимание должно быть направлено не на методику, а на пресловутый «человеческий фактор».

Вот мы уже более двадцати лет используем ПЦР при диагностике туберкулеза, и каждый раз перед сдачей анализа очень долго объясняем пациенту, как правильно к этому подготовиться: в какое время суток лучше его сделать, каким должен быть распорядок дня и сам процесс забора биоматериала. Одни четко выполняют рекомендации, а другие говорят – да бросьте, давайте просто сейчас сдадим мокроту и все!

При новом коронавирусе, как известно, берется мазок со слизистой носоглотки, и это довольно неприятная процедура, если ее проводить правильно: нужно брать хороший соскоб, нарушая саму слизистую (почти всегда в пробе должна быть сукровица). Когда же эта технология не соблюдается, мы не получаем необходимого для исследования материала и дискредитируем таким образом любую технологию, даже такую качественную, как ПЦР.

– Ответ может быть отрицательным, потому что в саму пробу вирусной ДНК не попало?

– Именно. Вирус же не сидит во всех клетках нашей слизистой в ожидании мазка лаборанта. На поздних стадиях он уже опускается в легкие, и найти его можно только в мокроте, а это уже совсем другая процедура анализа, довольно непростая для того, кто его выполняет. К тому же можно сделать правильный забор биопробы, но важно еще выполнить правила перевозки анализов до места исследования, например, соблюсти температурный режим.

В лабораторных технологиях нет места творчеству: если прописано, что материал необходимо «прогреть с буфером при плюс 65 градусах в течение 7 минут...», то именно так и нужно делать.

Наконец, даже при регистрации результатов многое зависит от человека: например, могут перепутать фамилию пациента...

– ...или потерять заключение...

– Слишком высока сейчас нагрузка на лабораторную диагностику. Я вижу это, когда отчитываюсь ежедневно перед городским Медицинским информационно-аналитическим центром о том, сколько мы сделали тестов и каким пациентам. По объему наша лаборатория небольшая: мы делаем все, какие есть в мире, анализы на туберкулез, а заниматься еще и коронавирусом жизнь заставила – берем пробы у пациентов, которых лечим, и у своих сотрудников. Правда, объем исследований, которые мы проводим, на общем фоне невелик: мы даже шутим, что у нас лаборатория-бутик.

Но, так или иначе, утверждение о высоком проценте так называемых ложных ответов ПЦР не профессионально. Другой вопрос, как долго человек может быть уверен, что не заражен, получив отрицательный ответ на свой анализ.

– И? Сначала справки были действительны в течение пяти дней, а сегодня трех – временной отрезок сокращается...

– Любой, не понаслышке знакомый с методом ПЦР, понимает, что отрицательный результат говорит о том, что в момент взятия у вас пробы, скажем – на 9 часов утра вчерашнего дня, в биоматериале коронавируса с вероятностью почти 100% не было. Но, возможно, вы переживали инкубационный период, и уже к 12 часам этого же дня вирус в ваших слизистых появился.

У нас были пациенты, у которых мы уже через несколько дней после получения положительного теста не обнаруживали вирусных частиц вообще. А есть больные с длительным сохранением положительных тестов при совершенно нормальном самочувствии.

– Возможно, по этой причине стал популярным еще и тест на антитела?

– Действительно, именно во время этой эпидемии люди впервые стали искать у себя антитела, чтобы узнать, переболели они инфекцией или нет. Такого раньше никогда не было! Но насколько подобное исследование имеет смысл? Понятно, зачем его делают при вакцинации: так мы можем оценить, был ли эффект от вакцины. Но искать у себя следы вируса через антитела в крови? Пустая трата денег.

Во-первых, дает ли наличие антител вам стопроцентную уверенность, что заражения больше не произойдет? К тому же неизвестно, сколько они у вас продержатся: мы видели, что у наших пациентов, переболевших в марте, к концу лета антител в крови уже не обнаруживалось. Во-вторых, как показывает опять же наш опыт: у некоторых переболевших SARS-CoV-2 антител к этому вирусу не появлялось вообще.

Важно понимать, что все, что связано с иммунной системой, происходит очень индивидуально. Мы в этом постоянно убеждаемся при изучении туберкулеза. Например, в последние годы идет активное выяснение причин развития таких мутаций в палочке Коха, которые делают ее устойчивой к лекарственной терапии, и исследователи все чаще приходят к выводу, что резистентные бактерии появляются не где-то вовне, а в организме самих пациентов.

К такому заключению ученых подводит то, что в природе предполагаемая частота мутаций в геноме Mycobacterium tuberculosis довольно невысока по сравнению с большинством других бактерий. Но у больных людей обнаруживается куда больший, чем в окружающей среде, процент резистентности среди штаммов палочки Коха. И это сегодня – основная проблема современной фтизиатрии. Сложилась парадоксальная ситуация: риск заразиться туберкулезом уменьшается, но при этом увеличивается возможность инфицироваться устойчивым к препаратам штаммом.

Кстати, первые публикации о том, что противотуберкулезные препараты неэффективны, появились еще в 1946 году, когда в распоряжении врачей был практически единственный антибиотик – стрептомицин. Его было мало, он был очень дорог и его было сложно достать: есть истории о том, как люди совершали преступления, добывая лекарство. Между тем этот антибиотик мог в течение нескольких дней поднять людей уже со смертного одра. Современные препараты не дают такой динамики – мы лечим пациентов месяцами, а то и годами, потом оперируем и снова даем химиопрепараты. И каждый пациент требует индивидуального подхода.

Кстати, есть еще и нетуберкулезная микобактерия (таких микроорганизмов – более двухсот видов). Рентгенологически поражения легких очень похожи, но только ПЦР, кстати, может показать, что это не туберкулез. От человека к человеку эта инфекция не передается, а источники заражения – вода, дикие животные и птицы.

– Получается, туберкулез не заставил нас обратить внимание на персональные особенности нашего здоровья. Думаете, SARS-CoV-2 заставит?

– Новый коронавирус действительно поставил перед исследователями много вопросов. Как известно, при этом заболевании страдает прежде всего капиллярное русло: тот самый эффект «матового стекла» на компьютерном томографе – это как раз разрушенные капилляры, своеобразный аллергический альвеолит. С подобным эффектом пульмонологи постоянно сталкиваются при попадании в легкие человека некоего химического агента (например, при вдыхании ацетона), и важно быстро убрать этот химический фактор и дать пациенту гормоны. Но проблема в том, что у заболевших SARS-CoV-2 все процессы протекают по-разному, и старые приемы зачастую не срабатывают.

Если же вернуться к туберкулезу, то о нем, к сожалению, всегда говорили не как об инфекционной, а как о социальной болезни. И многие думали: если я не бомж, не алкоголик и в тюрьме не сидел, микобактерия мне не страшна. Но почему тогда была высока заболеваемость чахоткой в России у членов царской семьи?

Понятно, что бытовые условия играют роль в распространении любой инфекции, а туберкулез тоже передается воздушно-капельным путем, и если в комнате в коммунальной квартире живут пять человек и один из них заболевает, то вероятность заболеть у остальных выше, нежели у живущих в многокомнатных апартаментах.

Тем не менее в мире туберкулез – на одном из первых мест по распространенности среди всех инфекций. Вот в Европе к началу этого века он стал встречаться очень редко, казалось, континент справился с этой инфекцией, но пришла новая волна миграции из Азии и Африки, и микобактерия вновь дала о себе знать.

Правда, сразу замечу, что наш Северо-Западный регион сегодня имеет лучшие в стране показатели по заболеваемости туберкулезом, а в Петербурге больных намного меньше, чем в том же Лондоне.

– Почему сравниваем наш город с туманным Альбионом? Из-за климата?

– Это случайное сравнение: можно жить на болоте, но если вокруг инфекции нет, то вы и не заболеете. Хотя климатический фактор играет некую роль в реабилитации после заболевания – именно на этом была построена вся советская санаторно-курортная система.

А древняя китайская медицина утверждала, что если заболеваешь, то надо не только менять свое расположение по долготе и широте, но и подниматься в горы: давление кислорода меньше и раны в легких при всех прочих условиях будут закрываться лучше.

– Поэтому до революции больные туберкулезом уезжали в Крым?

– Говорили, что бедные уезжали лечиться в Крым, а богатые – в Швейцарию. Кстати, к началу XX века в этой европейской стране было так много больных туберкулезом, что швейцарцы покидали свои родные дома, спасаясь от инфекции.

– Можно спастись, уехав, например, на остров где-нибудь в Арктике?

– Если бы мы все могли на пару-тройку месяцев исключить любое общение друг с другом, инфекция бы исчезла – где бы она могла размножаться? Но это, увы, в современном мире нереально. Тем не менее любая эпидемия рано или поздно затихает – по мере уменьшения количества восприимчивых к инфекции людей.

Пока нет доступной и эффективной специфической профилактики (вакцины), основным принципом предупреждения заболевания остается максимальное сокращение контактов между людьми. Поэтому вместо постоянного тестирования на наличие у вас вируса или антител к нему соблюдайте лучше более строго меры профилактики и не снимайте маски в метро, например, сразу же после прохождения турникета. Сегодня на борьбу с пандемией тратятся огромные средства, но все будет впустую, если мы с вами не будем следовать элементарным правилам.