Лики беспамятства
ФОТО АВТОРА
Гость редакции — ведущий научный сотрудник НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева Наталья ЗАЛУЦКАЯ
По данным экспертов, в мире ежесекундно регистрируется три-четыре новых случая заболевания болезнью Альцгеймера. Она не только вызывает полную потерю памяти, но и лишает головной мозг способности выполнять свои основные функции. Человек не узнает близких, не ориентируется в пространстве, не может говорить и ухаживать за собой… Его мир полностью меняется, и каждый случай заболевания — катастрофа как для самого заболевшего, так и для его окружения.
Кто из нас в группе риска? Только ли пожилым грозит деменция? И повлиял ли ковид на рост заболеваемости болезнью Альцгеймера? Все эти вопросы мы и обсуждали с нашей собеседницей — ведущим научным сотрудником отделения гериатрической психиатрии Национального медицинского исследовательского центра психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева.
— Как известно, немецкий психиатр Алоис Альцгеймер жил на рубеже XIX и XX веков. Получается, «его» недугу уже более ста лет, но мы по‑прежнему не умеем с ним справляться?
— Действительно, первый такой пациент появился у Альцгеймера в начале прошлого века. Это была женщина по имени Августа, которой было чуть за пятьдесят. И хотя по тем временам она уже считалась не молодой, тем не менее клиническая картина деменции у нее была подобна той, что развивалась у глубоких стариков. Причем началось все с приступов страшной ревности — она просто извела своего супруга подозрениями так, что он отвел ее к психиатру.
Альцгеймер стал ее наблюдать и лечить, как мог, но когда она все же умерла, его ученик Гаэтано Перузини под руководством учителя скрупулезно изучил, а затем и зафиксировал все изменения в тканях головного мозга пациентки. Тогда‑то впервые и были отмечены отложения в межклеточном пространстве какого‑то белка и отростки нейронов, перепутанные так, что прохождение нормального сигнала между клетками было просто невозможно.
Альцгеймер и Перузини изложили свои наблюдения в статье, но изначально журнал ее не принял, объяснив тем, что подобная гистологическая картина уже была описана ранее, правда, касалась она тканей головного мозга очень старых людей. Помогло вмешательство другого известного немецкого психиатра — Эмиля Крепелина, который своим авторитетом надавил на редакцию, отметив, что речь идет о слабоумии у молодого пациента, что довольно необычно. В итоге так называемая сенильная деменция очень пожилых людей и болезнь Альцгеймера у молодых, которая встречалась крайне редко, были признаны разными недугами, хотя поражения тканей мозга и в том и в другом случае были почти идентичны.
Потом случилась такая история: когда в США создавался Институт старения, было решено все виды деменций (и редко встречающиеся, и часто) объединить в одно заболевание. В итоге из всех существующих ныне неизлечимых недугов болезнь Альцгеймера по темпам распространения уже обошла СПИД.
Всплеск вновь выявленных случаев недуга пришелся на 2000 год, и с тех пор количество диагнозов, которые врачи ставят ежегодно, только растет. По оценке Всемирной организации здравоохранения, к 2050 году численность населения, страдающего деменцией, увеличится как минимум до 100 миллионов человек, и на первом месте среди причин развития слабоумия будет стоять именно болезнь Альцгеймера.
— При такой ее «многоликости» значит ли это, что в своей истинной форме она встречается все‑таки нечасто?
— Однозначно на этот вопрос никто не ответит. По данным исследователей, у людей до 60 лет риск развития подобного варианта когнитивных нарушений очень низкий, но по достижении этого возраста он увеличивается в 26 раз!
Современные технические возможности позволили нам понять, что одной из причин развития деменции являются нарушения обмена определенных белков, из‑за чего в межклеточном пространстве головного мозга откладываются так называемые амилоидные бляшки.
В нормальном состоянии организм синтезирует этот белок для определенной функции и когда нужда пропадает, он его спокойно удаляет. По какой причине этот процесс нарушается, пока непонятно.
Вот как вы себе представляете нейродегенеративные изменения в мозге?
— Как? Нейроны по какой‑то причине начинают разрушаться…
— На самом деле нейродегенерация связана в первую очередь с проблемами укладки белков в спирали. Если они сложены правильно, то процессы, происходящие в мозге, идут, как и должны, и тот же амилоид никому «не мешает». Но вдруг по какой‑то причине белок начинает складывается не в спираль, а в своеобразный бутербродик… И изменить эту структуру уже невозможно.
Но и вы правы. Есть исследователи, утверждающие, что болезнь Альцгеймера связана с нарушениями в синапсах, особых образованиях нейронов, которые осуществляют передачу нервного импульса от одной клетки к другой (если описать процесс просто: хороший импульс — хорошая память).
Кстати, были обнаружены и формы болезни Альцгеймера, с амилоидами вовсе не связанные. Да к тому же, по последним данным, более 20 % пожилого населения действительно имеют амилоидные бляшки, но при этом никакой деменции у них не развивается…
Надо признать, что прижизненная диагностика, помогающая отыскать подлинную причину заболевания, невозможна, как и сто лет назад. Никто же не будет выполнять трепанацию черепа человеку со слабоумием, чтобы посмотреть, что происходит в его головном мозге.
— Но для поиска методов профилактики и эффективной терапии знать это крайне важно!
— В том‑то и дело. До 2011 года считалось, что окончательный диагноз можно поставить только посмертно. Но что было делать со случаями, когда умерший человек не страдал деменцией, и при этом его мозг был «полон» амилоидных бляшек? Или наоборот — при стопроцентной клинике болезни Альцгеймера у пациента обнаруживался абсолютно чистый мозг?
Поэтому сегодня все чаще высказывается мысль о том, что пришло время опять «разъединить» эти заболевания. Ведь ранние формы слабоумия часто вызваны врожденными мутациями в генах, а поздние, хотя иногда и имеют наследственную причину, все‑таки развиваются спорадически, от случая к случаю.
К тому же в одну «компанию» — деменций альцгеймеровского типа — включили довольно много совершенно разных заболеваний, что делает диагностику чрезвычайно сложной. Особенно диагностику раннюю, когда признаков слабоумия у человека еще нет. Да и причин развития деменции, что уже доказано, — множество. Как минимум 200 недугов способны привести к слабоумию, к так называемым когнитивным расстройствам, и болезнь Альцгеймера — лишь одно из них.
Сегодня считается, что при развитии деменции атрофируется не менее 20 % серого вещества. Значит, погибает много нейронов, и вряд ли найдется лекарство, которое сможет их восстановить. В итоге все попытки лечения лишь немного замедляют развитие недуга. Поэтому диагноз желательно ставить как можно раньше.
Правда, есть случаи, когда на снимке компьютерной томографии у пациента все разрушено, но нарушений когнитивных функций нет, поскольку компенсаторные возможности у нашего мозга невероятные.
— Но если нет никаких признаков деменции, как вообще возможно говорить о том, что она появится в будущем?
— По определенным биомаркерам. Или по первым нарушениям когнитивных функций, например, у людей со сниженной памятью.
— У кого она не снижена‑то в так называемом зрелом возрасте?
— Во‑первых, не у всех память страдает с возрастом, а во‑вторых, речь идет о более грубо сниженной памяти. Увы, многие вполне нормально воспринимают то, что близкий им человек вдруг стал забывчивым. Беспокойство зачастую возникает лишь тогда, когда уже, по сути, совсем больной человек не может сам найти дорогу домой или не помнит, как называются предметы вокруг него.
Хотя, соглашусь с вами, выделение группы здоровых пациентов, без очевидной деменции, конечно, довольно искусственно. Да и необходимо все‑таки найти некие причины развития нарушений. Была попытка брать на анализ спинномозговую жидкость, но это сложно и довольно болезненно — в итоге соглашались на него лишь те, у кого родственники страдали деменцией. К тому же, по мнению исследователей, если в ткани костного мозга, ликворе, уже отмечались изменения в концентрации белков, значит, недуг развивался полным ходом.
Стали искать другой способ ранней диагностики — выполнять позитронно-эмиссионные исследования с особым радиоактивным веществом, которое связывается с амилоидом. Анализ очень дорогостоящий, но главное — оказалось, что амилоид накапливается не только в гипокампе, отвечающем за нашу память, но и в других отделах головного мозга, и болезнь Альцгеймера, не исключено, может иметь атипичные формы.
К тому же, ну нашли мы амилоид в голове у человека, деменции у него пока еще нет — что делать‑то дальше? Каковы у него шансы в будущем заболеть? Словом, легче не стало ни разу.
— Все‑таки: связан ли «Альцгеймер» с наследственностью?
— И этот вопрос пока до конца не изучен. Но люди, в семьях которых были больные этим недугом, несомненно, находятся в группе риска. Исследователи полагают, что основное значение в возникновении болезни имеет генетическая предрасположенность, и напрямую связывают риск ее развития с некоторыми генами. Но пока считается, что лишь 5 – 10 % случаев можно объяснить наследственностью, и это, как правило, варианты раннего «дебюта» заболевания — до 65 лет.
— И почему‑то им чаще страдают женщины…
— Это действительно так. Правда, мужчины страдают другими видами деменции больше, чем женщины — например, сосудистая деменция у сильного пола встречается чаще. Чем это объясняется — открытый вопрос.
Вообще, когда врач пытается поставить диагноз, опираясь на клиническую картину, ему сначала необходимо убедиться, что у пациента нет каких‑то физических причин развития слабоумия — опухоли, последствий инсульта, дефицита определенных витаминов (в первую очередь группы В и фолиевой кислоты). И если все это исключено, тогда мы уже пытаемся разобраться, какой именно формой нейродегенеративного заболевания страдает человек.
Правда, клиницисты и ученые зачастую не согласны друг с другом. Первые по клинике стремятся понять, какая область головного мозга страдает. Например, если пациент тащит с улицы мусор к себе домой, значит, у него с большей вероятностью повреждены лобные отделы. Но фундаментальные исследователи будут возражать: им важно знать, какой белок и где откладывается.
Вот к нам в клинику попал молодой мужчина с ужасной и быстро развившейся деменцией, которая началась с нарушений походки. Стали искать причину и практически случайно обнаружили жесточайшую нехватку витамина В1. Но сколько бы ему мы этот витамин ни вводили, организм его не усваивал. Почему? Определить не удалось.
В качестве предположения: возможно, оказался повинен встроившийся в геном вирус герпеса. Мы в центре сейчас начали серьезное исследование по связи этой инфекции с развитием деменций.
И, конечно, мы все знаем, что ковид очевидно влияет на когнитивные функции переболевшего. Правда, эти нарушения чаще всего обратимы, и только время покажет, приведет ли пандемия SARS-Cov-2 к росту болезни Альцгеймера.
— Нам‑то, грешным, что делать, пока клиницисты и ученые спорят? Могут ли люди сами заметить, что их близкий постепенно теряет память?
— Несомненно, поставить своему пожилому родственнику диагноз вы не сможете, но за состоянием его памяти надо следить внимательно, особенно если он находится в группе риска. Близкие должны понимать, когда человек заболел, а не просто «состарился».
Сейчас существует очень много психометрических тестов, которые теоретически можно выполнять самим, и некоторые можно найти в Интернете — например, шкалу оценки когнитивного статуса (MMSE): после ряда заданий, повторяющихся с определенной периодичностью, в итоге можно оценить, происходит ли у человека ухудшение памяти.
Или — попросите испытуемого нарисовать циферблат со стрелками, показывающими определенное время. Когда у человека развивается деменция, это задание ему будет выполнить сложно.
Если поймать болезнь Альцгеймера на ранней стадии — о важности чего я уже говорила, — и начать лечение, то можно на несколько лет отодвинуть развитие серьезных нарушений памяти, ведь для этого недуга характерно медленное и постепенное ухудшение функций.
Еще одно медицинское наблюдение касается так называемой глимфатической системы, которая ночью, во время сна, должна удалять амилоид из головного мозга. Такие «ночные шлюзы» почему‑то не открываются у людей, страдающих бессонницей.
— Отсюда — первый совет: следить за своим сном?
— Да, а также за артериальным давлением и уровнем сахара в крови. Совокупная длина сосудов головного мозга — почти 700 км, и именно сосудистые нарушения — очень частая причина развития слабоумия.
Необходима интенсивная физическая нагрузка на свежем воздухе — катание на велосипеде или ходьба в максимальном темпе (без появления одышки). Молодцы и те, кто танцует у Ростральных колонн, — танцы очень полезны.
И, конечно, важен рацион питания пожилого человека. Например, в Швеции и Германии рост числа страдающих деменцией снизился, когда жители этих стран стали активно заниматься физкультурой и переходить на так называемую средиземноморскую диету, в которой много овощей (прежде всего зеленых), фруктов, морепродуктов и рыбы. Важны витамины В, С, D и Е и Омега-3. Бокал хорошего красного вина также, думаю, пожилому не повредит.
— Если поднять его за здоровье и хорошую память…
Комментарии