Будущее всероссийского здравоохранения стало темой ассамблеи в Москве
В 2020 - 2022 годах на развитие здравоохранения в регионах государство потратит 95 млрд рублей. СМИ уже подсчитали: это втрое меньше, чем в одном только прошлом году ушло на благоустройство Москвы. И чем не повод для регионов передать столице горячий привет, держа камень за пазухой? Между тем Москва - пилотный регион (как и Пермский край, Тульская, Тамбовская, Кировская области и ряд других территорий) в обкатке моделей здравоохранения, которые должны распространиться на всю страну. Так что на XVIII ассамблее «Здоровая Москва» обсуждалось будущее не только столичного, но и всероссийского здравоохранения.
С помощью специального приспособления мужчины на ассамблее могли пережить имитацию родовых схваток. ФОТО АВТОРА
Большие перемены
Есть лишь два субъекта РФ, которым Москва слегка завидует. Первый - Чукотка. Только там, по словам мэра столицы Сергея Собянина, смертность в ДТП ниже, чем в Москве. И это результат повсеместной установки «нелюбимых всеми видеокамер, они дисциплинируют», комментирует мэр. Второй субъект РФ и объект белой зависти - Ингушетия: лишь ей, по словам Собянина, Москва уступает в ожидаемой продолжительности жизни: в столице она за десять лет увеличилась на пять лет.
Некоторое время назад СМИ тревожились: в Москве выросло количество онкобольных. Но мэр парировал: «Это не только новые заболевшие, но и давние пациенты, которые живут все дольше и состоят на диспансерном учете, а не на учете похоронной команды». Количество новых онкозаболевших, отмечает Собянин, растет пропорционально количеству пожилых, а в Москве уже полмиллиона горожан в возрасте 80+.
В Москве, как и в мире, все чаще говорят об Urban health («Здоровый город» или «Здоровье через урбанизм»): все, что ни делается в городе, оценивается через призму здоровья. Например, в штате Массачусетс просчитали, как болезни связаны с употреблением тех или иных продуктов (и был принят план «Питание как медицина»), а мэр Оклахома-сити, столицы одноименного штата, Мик Корнетт подбил земляков коллективно сесть на диету, перекроил городскую инфраструктуру и социалку - и, представьте себе, избавил город от нелестного титула «самого толстого».
Москва в свою очередь претворяет в жизнь одну из черт стратегии Urban health - принцип «если гора не идет к Магомету...». Поэтому в 40 столичных парках работают павильоны «Здоровая Москва», где можно пройти десять видов обследований бесплатно. А при крупных МФЦ (например, в Москва-Сити) действуют кабинеты «Мое здоровье». Работают с 10.00 до 22.00, два врача и две медсестры, на обследование - 15 минут. Тоже бесплатно. Как говорят сотрудники кабинета, из зашедших провериться у 25% проблем со здоровьем не выявляется. Но у 45% - лишний вес, у 30% - повышенный холестерин, примерно трети пришедших советуют обратить внимание на сердце.
Штефан Ларссон, старший партнер шведской консалтинговой компании BCG, наметил главные «здравоохранительные» особенности современных городов. Население живет дольше, но в силу этого растет и количество людей с хроническими заболеваниями; развивается высокотехнологичная медпомощь, но и оттягивает она все больший процент от ВВП; расширяется список современных лекарств, но врачу все труднее сориентироваться в таких объемах информации.
Как говорят эксперты, «мы находимся на пути огромных перемен».
Надо оптимизировать расходы, а значит, поскольку дешевле предупредить болезнь или лечить на ранней стадии, должно быть сильным амбулаторное звено. То, что в России основные средства идут на стационары, а поликлиники перебиваются как бедные родственники - знак того, что у нас проседают профилактика и диспансеризация и лечиться мы начинаем, когда это уже долго и дорого. Это во-первых.
Во-вторых, малоэффективные поголовные профосмотры уступают дорогу прицельным скринингам тех групп людей, у которых выше риск заболеть определенной хворью. Благо генетические тесты подскажут, у кого какое слабое звено.
В-третьих, клиники все больше специализируются. Когда в Лондоне 30 больниц сфокусировались на лечении инсультов, всего за три месяца смертность от этого недуга снизилась на 25%, а расходы сократились на 14%. Немецкая клиника Martini-Klinik стала экспертным центром в лечении рака простаты - и всемеро сократилась вероятность осложнений после операций по сравнению с клиниками более широкого профиля.
В-четвертых, принципиально пересматривается модель оплаты. Вместо платы «за услугу» в США, Швеции, Великобритании, Нидерландах уже перестроились на так называемую пакетную оплату, за оконченный этап лечения и с учетом результата. Причем тариф зависит от тяжести заболевания и успешности лечения - поэтому врачу интереснее браться за сложные случаи, а рутину передавать среднему медперсоналу.
В цифровизации мы двоечники
В столице и регионах переходят на ЭМК, электронные медкарты. Это не просто замена бумажной карты: там все данные анализов, записи врачей, МРТ, рентгены и прочее. В будущем вы сможете сами вести в личном кабинете, скажем, дневник своего давления. Москвичи с середины января получили доступ к своим ЭМК.
Такая карта не потеряется, вам не придется таскать с собой стопки справок: доктор сам войдет в систему и получит нужную информацию. Но если житель мегаполиса окажется ненароком в больнице городка Зазаборинска с ее незавидными техническими возможностями, ему уже не вкусить этих плодов цифровизации. Так что в системе должны быть все. От федеральных клиник до поселковых, от частных больниц до медпунктов.
По идее медицинская «цифра» должна работать наподобие нынешних видеосервисов, считает Давид Рафаловский, старший вице-президент и руководитель блока «Технологии» Сбербанка. Вы за завтраком начинаете смотреть фильм на планшете, «подхватываете» на смартфоне по дороге на работу, вечером досматриваете на телеэкране. Это называется «бесшовность». Вот так «бесшовно» и бережно медучреждения должны бы передавать друг другу пациента - от постановки диагноза до анализов в лабораториях и последующего лечения.
Но, констатирует вице-мэр Москвы по вопросам социального развития Анастасия Ракова, что-то не наблюдается вала предложений от айтишников. Таких предложений, которые можно масштабировать на всю страну. Отечественные разработчики создают так называемые системы поддержки принятия клинических решений: эти информационные системы с результатами множества клинических исследований подсказывают оптимальный вариант лечения. Но пока по стране внедряется только программа для онкологов. И, признает гендиректор «Яндекса» в России Елена Бунина, разработчикам идти в медицину «страшнее, чем в другие сферы. Цена ошибки высока и видна сразу, а положительный результат, наоборот, иногда увидишь очень нескоро».
Еще одна преграда - Росздравнадзор, который, по признанию бывшего руководителя ведомства (теперь он министр здравоохранения) Михаила Мурашко, «тормозит» внедрение новых технологий. Это и понятно: ведомству нужно оценить риски, чтобы дать добро на внедрение той или иной интеллектуальной системы. Но, по словам Мурашко, разрабатываются новые правила допуска информационных продуктов для медицины и сроки их оценивания будут адекватными.
Новый министр экономразвития Максим Решетников - недавний губернатор Пермского края. Перевел край на электронные медкарты, это на 25% увеличило производительность работы врача во время приема. Но добавляет: «Когда страховые компании получили доступ к электронной информации и стали проверять правильность лечения - в разы выросло число исков страховщиков к лечебным учреждениям. Что называется, дешифровали врачебный почерк...». И это «новые вызовы».
Дмитрий Песков (не Сергеевич, пресс-секретарь президента, а Николаевич, спецпредставитель президента по вопросам цифрового и технологического развития) сообщил и вовсе удручающее. По его словам, когда врач вносит данные в бумажную систему, он пишет «как есть», а при внесении в цифровую базу, «прозрачную», осторожничает и «начинает выбирать более простые и понятные диагнозы, чтобы уменьшить свои риски. А нет ничего хуже, чем строить алгоритмический анализ по изначально искаженным данным».
Правда, это касается не сильных клиник в крупных городах (частные и так давно ведут электронные истории болезни), а ситуации «в среднем по России». В целом, говорит Песков, «в цифровизации в медицине мы как страна выполняем работу двоечника, которому задали на дом дополнительное задание. Мы выполняем задачи, которые должны были решить десять лет назад».
Пациент 2.0
Еще одно актуальное общемировое понятие - «Пациент 2.0». Он уже не «объект», а партнер в лечении. В Швеции 65% пациентов сами отправили почтой анализы на скрытую кровь, то есть поспособствовали ранней диагностике колоректального рака. Существенная часть американских пациентов самостоятельно передают врачам показания с носимых электронных устройств (современные гаджеты чего только не измеряют).
Отойти от «патерналистского подхода» (когда врач - главный, а пациент - ведомый и подчиняющийся), как считают эксперты, будет сложнее всего. По словам Дмитрия Пескова, «у нас, извините, пациент предпочтет умереть, чем изменить свой образ жизни». Врачу в свою очередь сложно увидеть в больном «партнера», особенно таком, которого охарактеризовал Песков.
Но это неизбежно. Главврач московской станции «Скорой и неотложной медпомощи» имени А. С. Пучкова (самая крупная медорганизация в Европе: 11 тысяч сотрудников) Николай Плавунов даже составил список реплик, недопустимых для сотрудника «скорой». Это, например, традиционное: «А что вы хотите в вашем-то возрасте?».
Николай Плавунов стал в Москве «Человеком года в здравоохранении». Конечно, не только за вышеперечисленное, но и потому, что, например, транспорта в Москве все больше, а «скорые» приезжают все быстрее. И руководствуются не нормативом прибытия, а расчетным временем: если компьютерная программа оценила ситуацию на дорогах и выдала расчетное время 7 минут, надо уложиться.
Вообще, кажется, с московской системой здравоохранения за последние годы произошла та же метаморфоза, что в свое время с советской системой торговли. Раньше спрос превышал предложение и покупатель гонялся за продавцом - теперь предложение превышает спрос.
В столице выбор медучреждений широчайший, и каждое придумывает, как привлечь клиента/пациента. Районные поликлиники после реконструкции (она продолжается) оформлены в жизнерадостном дизайне, регистратуры открытые, пространства широкие. Кабинеты распределены по этажам сообразно посещаемости. Рабочие места оборудованы эргономично, чтобы без суетливых движений: если на прием 12 минут, каждая секунда на счету. Оборудование только цифровое. Как говорит главврач поликлиники № 191 Мария Соколова, «были очень маленькие зарплаты, катастрофически не хватало врачей. Сейчас средняя зарплата врача в поликлинике 180 тысяч, медсестры - 80 - 120 тысяч». Потому что, объясняет, поликлиника привлекла к себе дополнительно 50 тысяч человек и сейчас за ней закреплено 200 тысяч. Чтобы выиграть конкуренцию, сотрудники договорились, что учреждение будет работать с 7.30 до 21.00.
Еще пример. Крупный роддом при горбольнице имени Баумана несколько лет назад был на незавидном 17-м месте по количеству родов. Сейчас - первый в Москве и, вероятно, в Европе. В прошлом году здесь родились 10,5 тыс. младенцев (40% рожающих - россияне-немосквичи). При этом в первую очередь роддом специализируется на эндокринных патологиях. Но конкуренцию выигрывает у всех: кесарево тут делают только по показаниям (ВОЗ ратует за естественные роды), пособие при родах оказывает только врач, не акушерка (так велит европейский протокол), родильные боксы больше похожи на комнату психологической релаксации (это чтобы женщины не выбирали домашние роды - «в случае чего ведь к нам везут спасать», говорят врачи).
Многопрофильная детская Морозовская больница (лечит детей из всех регионов) оформлена современными художниками, в холле до потолка модель ДНК из кубиков, а в гардеробе надпись: «Работает 24 часа». Несколько лет назад Морозовка обзавелась единственным в стране Центром детского инсульта, а в отделении экстренной кардиохирургии могут оперировать на сердце новорожденного весом 525 граммов.
Как говорит завотделением экстренной кардиохирургии Михаил Абрамян, «большая проблема - преемственность в лечении»: ребенок из региона, блестяще прооперированный, вернется домой в свою поликлинику, а там возможность работать с электронной медкартой появится, может, только в 2022 году (крайний срок, запланированный Минздравом). Хирург имеет в виду свою область, но сказанное относится ко всей системе российского здравоохранения. «Мы мечтаем о том, чтобы стандарт, по которому работаем мы, перешел на всю страну», - говорят в Морозовке.
...Все мечтают. Потому что сейчас медперсонал столичных клиник наполовину - специалисты из регионов. Чукотскому АО, которому можно позавидовать насчет самой низкой смертности в ДТП, не позавидуешь в другом: доля онкозаболеваний, выявленных на поздней стадии, - больше 32%. Самый плохой показатель.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 039 (6637) от 04.03.2020 под заголовком «Здорово живем?».
Комментарии