Главная городская газета

Спасти голову

  • 13.12.2017
  • Нина Андреева-Росс
  • Рубрика Наука
Каждый день
свежий pdf-номер газеты
в Вашей почте

Бесплатно
Свежие материалы Наука

Заделы секретного прошлого

Многие космические аппараты были разработаны в нашем городе Читать полностью

Изучить миграцию комплексно

Группа экспертов СПбГУ и Высшей школы социальной работы в Женеве приступила к масштабным исследованиям в области социальной работы с мигрантами. Читать полностью

Поженить солнце и воду

У петербургских физиков есть идеи для Кипра, у кипрских химиков - для Эрмитажа
Читать полностью

Вольные историки

Что перевесит: исследования, бюрократия или идеология? Читать полностью

Тупики и горизонты

Мы уже похоронили в стране одну отрасль, когда 15 лет смеялись над американской частной космонавтикой — и в течение 2017 года потеряли мировой рынок. Читать полностью

«Биография» чернил

Разобраться в ней поможет вузовская наука Читать полностью
Спасти голову  | ФОТО Дмитрия СОКОЛОВА

ФОТО Дмитрия СОКОЛОВА

В прошлом выпуске полосы мы говорили о современных методах профилактики и предотвращения инсультов (см. «Не пропустить удар» в номере от 16.11). Важность обсуждаемой темы заставляет нас вернуться к ней еще раз. Сегодня наш собеседник - один из самых известных неврологов страны, академик РАН, заведующий кафедрой неврологии и директор клиники Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, заслуженный деятель науки РФ Александр СКОРОМЕЦ.

- На прошедшем недавно в Москве первом международном конгрессе, посвященном борьбе с инсультом, прозвучали две фразы, на которые невольно обращаешь внимание: «В СССР инсульт лечили плохо» и «Сегодня в РФ лечение инсульта идет вровень с самыми развитыми странами мира». Вы застали и советское, и постсоветское время, являясь главным неврологом города и СЗФО, так что из первых рук хотелось бы узнать, как же случился столь мощный прорыв?

- В СССР инсульт лечили теми же методами, что и за рубежом - ничуть не хуже. Но в 1980-е годы страны Запада, опираясь на последние достижения науки, приступили к модернизации своего здравоохранения, а в СССР в ту пору оно финансировалось по остаточному принципу. Не будем сбрасывать со счетов «железный занавес» - мы почти не имели возможности общаться с западными коллегами, мало знали об их достижениях в области диагностики и лечения.

Годы перестройки принесли новые сложности. Да к тому же оставались неизвестными истинные масштабы заболевания инсультом. Дело в том, что статистика смертности учитывала только тех, кто умирал в стационаре, но не тех, кто погибал дома с так и не поставленным правильно диагнозом. Ситуация изменилась лишь в 1993 году, тогда я впервые получил достоверные цифры: оказалось, что инсульт приводит к смерти в 2,5 раза чаще, чем инфаркт миокарда. Хотя до той поры считалось, что все наоборот.

Вооруженные этими данными, мы, неврологи Петербурга и Москвы, начали продвигать идеологию системного лечения инсульта. Организовали на общественных началах НАБИ - Национальную ассоциацию борьбы с инсультом. Ее возглавил академик Евгений Иванович Гусев в Москве, я - его первый заместитель, а секретарем ассоциации была Вероника Игоревна Скворцова, нынешний министр здравоохранения.

Перво-наперво занялись изучением зарубежного опыта. И тут нам улыбнулась удача: неожиданно наш интерес к проблеме встретил отклик у неврологов Великобритании. Через британский благотворительный фонд «Ноу-Хау» в Петербург направили в командировку - для координации действий - невролога профессора Полину Монро, которая организовала стажировку наших сотрудников в Великобритании. Ездили преподаватели университета, больничные ординаторы, медсестры клиник и даже санитары. Там они полноценно работали непосредственно в бригадах медиков, чтобы постигать все на практике. Затем англичане приезжали к нам - смотреть, как идет внедрение того, с чем знакомились наши преподаватели в госпиталях Лондона и Эдинбурга.

- В чем же оказалось различие наших и зарубежных методов?

- Они были принципиально не похожими сразу в нескольких аспектах. Самое главное: в СССР, а потом и в РФ была тенденция - при возникновении инсульта, как и при инфаркте миокарда, в первые сутки обеспечивать больному абсолютный покой - и физический, и психоэмоциональный. Доставили больного в стационар, и он там тихонечко лежит на койке.

Британские же неврологи были уверены в обратном: больному в острейшей фазе инсульта ни в коем случае нельзя предоставлять абсолютный покой! Почему? Потому что это приводит к застою в легких и быстрому возникновению пневмонии, от которой больные умирают. Главная идея британских врачей: буквально с первых часов болезни нужно всеми мерами поддерживать у пациента ту двигательную активность, на какую он способен. И более того, надо ее обеспечивать - переворачивать больного, присаживать.

Было и еще одно принципиальное отличие. У нас кардиологи, неврологи, логопеды - каждый самостоятельно общался с больным и делал свои назначения. Британцы же, согласно европейской и канадской методологии, действовали единой мультидисциплинарной бригадой. Все в нее входящие - а это невролог, кардиолог, физиотерапевт, массажисты, психологи, логопеды, эрготерапевты (мы даже толком не знали, кто это такие) - должны были вместе обсуждать состояние больного и планировать, на что приоритетно нужно направить усилия в его лечении сегодня, завтра...

Была разница и в функциональных обязанностях. У нас считалось, что логопед должен заниматься восстановлением речи. А в Великобритании он в первую очередь занимается проблемой глотания. Первая его задача - накормить больного естественным путем. У нас чаще всего кормили парентерально, то есть минуя желудочно-кишечный тракт, вводили глюкозу.

Когда мы все это поняли и наладили такую работу наших бригад в Петербурге, дело пошло значительно успешнее. Мы стали первыми в России, организовав в клинике неврологии инсультный блок по британской модели - с мультидисциплинарными бригадами, круглосуточным дежурством медсестер.

Когда позднее подвели итоги пяти лет работы, оказалось, что за этот срок не было ни одной пневмонии у больных с инсультом, не было ни тромбоэмболий, ни пролежней. Смертность уменьшилась. И лучше шло восстановление больных после инсульта.

Используя наш опыт, была сформулирована программа внедрения методики в больницах Петербурга - в этом деле организационно очень помогла своей целеустремленностью губернатор Валентина Ивановна Матвиенко. А потом мы эту идеологию начали распространять на общероссийскую практику. Задача стояла такая: на каждые 200 тысяч жителей - один неврологический центр по лечению инсульта. Чуть позже начали создавать региональные сосудистые центры, где в штате есть еще и нейрохирурги, которые выполняют операции на артериях. Эндоваскулярная тромбэкстракция, то есть хирургическое удаление тромба, - очень эффективный метод.

Сегодня в стране уже 554 специализированных инсультных отделения, они есть в каждом областном центре и во многих крупных районах. Четко ведется статистика - учет больных инсультом по России. При таком единообразном подходе удалось уменьшить число смертельных случаев...

Словом, идеология и методология лечения инсульта в России ничем не отличаются от тех, что приняты в развитых странах Запада. Потому-то на симпозиумы и конгрессы к нам охотно приезжают специалисты из-за рубежа - они делятся своим опытом, а мы с ними своим.

- И им есть чему у нас поучиться?

- Безусловно! Как известно, при инсульте происходят необратимые изменения в тканях - формируется инфаркт мозга. Но если от первых признаков заболевания не прошло трех-четырех часов, данный промежуток еще называют «терапевтическим окном», можно применить тромболизис - специальным лекарством растворить тромб и спасти еще живые клетки. А это чрезвычайно важно! Ведь чем больше сохранится клеток, тем быстрее пойдет выздоровление, вплоть до того, что человек вернется к обычной жизни.

Так вот благодаря нашим исследованиям стало возможным продлить это «терапевтическое окно» до четырех с половиной - шести часов! Каким образом? При первой же встрече врача или фельдшера с пациентом, у которого подозревают инсульт, больному вводится лекарство нейропротективного действия, которое спасает нервные клетки мозга.

- Это могут делать врачи «Скорой помощи»?

- Именно так. А уже затем больного везут в стационар.

- При любой форме инсульта применяется эта мера?

- При любом инсульте - ишемическом, геморрагическом. И эффект явный: восстановление идет быстрее и остаточных явлений меньше. Такое лечение принято сейчас и за рубежом.

Еще пример. Именно у нас, в России, впервые поняли, что в молодом возрасте инсульт часто протекает тяжело из-за того, что мозг особенно бурно реагирует на заболевание, возникает его отек. Если вовремя не помочь, молодой человек погибнет. Какой нашли выход? В острой стадии инсульта стали вскрывать половину черепа.

- ?!

- Вначале, конечно, психологически такой вариант трудно принять: как-никак трепанация черепа. Но если привезли больного и у него отек такой, что лекарства не действуют... Что делать? Надо открыть доступ воздуха к мозгу, и пусть он «подышит». И отек начнет уменьшаться.

- Как отреагировало на это мировое врачебное сообщество?

- Поначалу сомневалось. Но результаты лечения в Петербурге и других городах России неопровержимо свидетельствовали: тактика выбрана правильная. И постепенно врачи в разных странах начали внедрять нашу технологию.

- Александр Анисимович, как на Западе поставлена профилактика инсульта?

- Врачи на Западе вообще мало занимаются профилактической медициной. Заболел - окажут помощь, а чтобы профилактикой заниматься, выявлять группы риска - у них даже идеологии такой нет. Диспансеризация слабее развита, чем у нас, - с точки зрения массовости. Но на отдельных предприятиях, где работодатель ценит своих сотрудников, обеспечивает их медицинской страховкой, там диспансеризацию организуют, но, повторяю, это не массовое явление.

- Интересно получается: лечение инсульта у нас поставлено не хуже, чем за рубежом, и с диспансеризацией получше, почему же тогда Россия занимает одно из первых мест в мире по заболеваемости инсультом и по инвалидизации?

- Если говорить о причинах этого, надо учитывать три фактора. Первый - у нас, в России, люди мало заботятся о своем здоровье. Человек, скажем, постоянно недомогает, но к врачу не спешит, хотя у него, возможно, уже бляшка в сонной артерии дремлет и в любой момент может закупорить сосуд. И даже если инсульт случился, люди опять-таки медлят с вызовом «скорой». Вследствие такого к себе отношения больные часто поступают в стационар слишком поздно, и инсульты в России в большинстве случаев протекают в тяжелой форме, после которой трудно идет восстановление. На Западе граждане бережнее относятся к своему здоровью.

Второй фактор - организационные проблемы. В Великобритании, Германии, других развитых странах, в какой бы глуши ни оказался больной с инсультом, он практически всегда получит максимальную помощь - техническую, технологическую, лекарственную - вовремя и в полной мере. У нас, в России, где необъятные просторы, это далеко не всегда так.

И третий фактор - разница в условиях для проведения успешной реабилитации тех, кто перенес инсульт. Именно на нее теперь надо сделать акцент - и в нашем городе, и в масштабах всего государства

- А в чем здесь сложности?

- А вот в чем. Мировой опыт показывает: успешная реабилитация возможна лишь при соответствующем разнообразном техническом оснащении - нужна масса сложных приспособлений для восстановления подвижности рук, ног, восстановления речи и так далее. Но как раз технически мы очень отстаем.

Однако совсем не обязательно приобретать в полном объеме дорогую западную технику! У нас есть отличные отечественные разработки, даже более эффективные, но, увы, наша вечная российская беда - внедрение нового идет с большим скрипом.

Государственная программа по реабилитации разработана, но пока не находит нужного объема финансирования. Хотя в Петербурге мы сами кое-что делаем.

По протоколу, то есть согласно установленному порядку, реабилитационные койки должны быть при каждом сосудистом центре: на 30 коек оказания помощи - 8 коек реабилитационных. И вот мы в Петербурге начинаем сейчас создавать специальные отделения восстановительной медицины прямо в региональных сосудистых центрах, чтобы больной выписывался в поликлинику на реабилитацию в том состоянии, когда уже мог бы себя обслужить.

- На Западе подобные отделения в больницах есть?

- Да. Если есть центр по лечению больных с инсультом, то там все в комплексе. И мы должны этого добиваться. Хотя, конечно, при нынешнем финансовом положении это непросто.

- Александр Анисимович, вы были недавно в Японии. Там есть своя специфика в лечении инсульта?

- Есть. Хотя методы лечения в основном такие же, как во всем мире, однако, например, для диагностики там используют не магнитно-резонансную томографию, а давно перешли на молекулярно-генетический уровень оценки состояния пациента и степени тяжести болезни. А для улучшения обменных процессов в организме применяют персонализированные лекарственные препараты - их готовят индивидуально для каждого больного.

- В России сейчас тоже начали говорить о персонифицированной медицине... Трудно к ней перейти?

- Больших сложностей нет, но нужно финансирование подобных программ. Ведь что такое молекулярно-генетическая диагностика? Пациент поступил в больницу, и надо иметь возможность изучить его хромосому в лаборатории. Необходимо дорогостоящее лабораторное оборудование и материалы. И, конечно, квалифицированные кадры.

- Позвольте еще пару вопросов из тех, что часто задают читатели. Действительно ли прием контрацептивных препаратов может привести к инсульту?

- Да, есть такая проблема. Она тем более важна, что касается по большей части очень молодых женщин. При применении контрацептивов инсульт может возникнуть на фоне варикозной болезни, или гипертонической болезни, или диабета. И, конечно, влияют токсические факторы - например, употребление наркотиков, алкоголя. Но все нефатально. Просто, выбирая контрацептивы, надо не с подругой советоваться, а обязательно консультироваться с гинекологом, выполнять рекомендации доктора и следить за своим здоровьем.

- Человек не всегда знает, есть ли у него опасность тромбообразования. Небезопасно ли в таком случае мануальное лечение позвоночника?

- Мы на кафедре плотно занимались остеохондрозом и достаточно быстро поняли, что надо разрабатывать мягкие методики мануальной медицины - те, которые не могут причинить вреда позвоночнику, сосудам и нервам, которые там проходят. Ведь если сделать грубую манипуляцию, то можно повредить сосуд и тогда спинному мозгу и головному мозгу не поздоровится - случится осложнение. И мы разработали приемы, когда можно оказать помощь, не «вправляя позвонки», а расслабляя мышцы и улучшая кровоток. Такие методики мы используем даже при инсультах, они относятся к группе остеопатических. Остеопаты - это мягкие мануальные терапевты, они пользу приносят.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в наших группах ВКонтакте и Facebook