Не проморгайте! Эксперт – о том, как вовремя выявить проблемы со зрением
Российская офтальмология достигла высот, каких еще пару десятилетий назад даже невозможно было себе представить. Сегодня в арсенале врачей есть лазерные технологии, ультразвуковые, цифровые... Но все ли эти новации доступны пациентам? А если доступны, то почему каждый второй россиянин имеет те или иные проблемы со зрением? Об этом наш разговор с профессором кафедры офтальмологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. Павлова Юрием АСТАХОВЫМ.
ФОТО из личного архива Ю. С. АСТАХОВА
- Юрий Сергеевич, несколько лет назад российскому здравоохранению пришлось взять курс на импортозамещение. Скажем прямо, далеко не все врачи восприняли его с воодушевлением. Аргумент: отечественные разработки недотягивают до зарубежных. Вы тоже так считаете?
- Могу сказать однозначно: импортозамещение - стратегическая задача, без решения которой не обойтись, если государство хочет противостоять всем экономическим вызовам и обеспечить свою безопасность. Но, как мы понимаем, любая идеология должна быть подкреплена конкретикой.
Не секрет, что сегодня врачи-офтальмологи большей частью работают на импортном оборудовании. Хотя и отечественные разработки потихоньку завоевывают некоторые позиции. Есть заводы, производящие конкурентоспособные расходные материалы и офтальмологические приборы. В идеале хотелось бы, чтобы мы своей аппаратурой обеспечили хотя бы все первичное звено...
Помните, несколько лет назад нам удалось переоборудовать по последнему слову техники 14 детских и 95 взрослых кабинетов в городских поликлиниках. Тогда же было открыто 14 центров по лечению глаукомы, где есть все, в том числе томографы для исследования глазного дна. Созданы четыре межрайонных диабетологических центра, где установлено оборудование для ангиографии сетчатки и ультразвукового исследования глаза.
Но с тех пор прошло время. Любая техника, как известно, имеет свой срок службы. Недалек тот час, когда ее надо будет либо менять, либо ремонтировать. А сколько стоят запчасти к высокотехнологичному оборудованию при нынешнем курсе валюты, объяснять, думаю, не надо.
Спасти ситуацию могут отечественные офтальмологические разработки, которые, как я подчеркиваю, в нашей стране есть.
В настоящее время наметился заметный прогресс в создании отечественных дженериков для лечения глазных болезней. Например, у нас в городе на самом современном оборудовании выпускается более 20 офтальмологических препаратов, которые по своим качествам не уступают зарубежным. Наша дальнейшая задача - из отечественных и иностранных разработок выбрать лучшее, чтобы наши пациенты получали качественное медикаментозное лечение.
- Однако даже очевидный прогресс, похоже, не дает надежды, что поток пациентов с глазными проблемами когда-нибудь иссякнет.
- А все потому, что огромное количество патологий, с которыми имеет дело врач-офтальмолог, напрямую связаны с возрастными изменениями. Продолжительность жизни увеличивается, и вероятность возникновения таких заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация, глаукома и катаракта, тоже возрастает.
Совершенствуется и диагностика различной глазной патологии.
Катаракта уже не самый грозный недуг. Бичом человечества она была лет этак тридцать назад. Тогда трудно было себе представить, что мы будем удалять ее через крошечный разрез, ставить гибкий искусственный хрусталик, и после этого глаз будет выглядеть так, как будто его не оперировали. Раньше разрез был большим, на его месте образовывался рубец, изменяющий форму роговицы, больные лежали в стационаре по 10 - 12 дней. Сегодня новые методики замены хрусталика настолько хорошо отработаны технологически, что операции успешно делают пациентам любого возраста: в 80, 90 и даже 100 лет! Кстати, разрез при таких вмешательствах не превышает 2 мм.
- Жаль только, что очередь на эту операцию меньше не становится....
- Не надо думать, что так происходит только в России! В соседней с нами Финляндии за государственный счет оперируют исключительно тех пациентов, кто имеет значительное снижение остроты зрения: 0,5 и ниже на лучшем глазу. В других европейских странах также есть ограничения: если у человека достаточно хорошее зрение, но он хочет сделать операцию - пожалуйста, в частную клинику за свой счет.
У нас же абсолютно бесплатно можно заменить хрусталик чуть ли не при 100% зоркости... А учитывая, что в пожилом возрасте катаракта в том или ином виде есть у каждого второго, можно представить, какая нагрузка ложится на бюджет.
Еще одна причина очередей в том, что люди записываются на замену хрусталика сразу в несколько лечебных учреждений - где быстрее примут. При этом единый регистр пациентов отсутствует. Сейчас как раз этот вопрос решается. Необходимо в единой очереди «расставить» нуждающихся в операции - в соответствии с остротой их зрения - и оценить реальную возможность улучшения качества жизни больного после хирургического вмешательства.
Естественно, что вне очереди оперируют больных с очень низкой остротой зрения или требующих скорейшего лечения из-за сопутствующих заболеваний глаз. Учитываются и профессиональные показания, потребности больного в его повседневной жизни.
И, конечно, хотелось бы увеличивать объемы медицинской помощи. Если в России выполняют около 450 тысяч операций по замене хрусталика, то в США - более 3 млн. Наши врачи готовы оперировать большее количество пациентов, но все упирается в финансирование. Квот, которые выделяются из бюджета нашего города, не хватает. Их должно быть как минимум в полтора раза больше. Тогда и очередь бы ощутимо сократилась.
- Давайте вернемся к тем заболеваниям, которые врачи победить пока не в силах.
- В офтальмологии (причем не только российской) сегодня кроме катаракты остаются еще три приковывающих основное внимание специалистов заболевания: глаукома, возрастная макулярная дегенерация и диабетическая ретинопатия.
Глаукома - один из коварнейших недугов, который долго может протекать без всяких симптомов. Огромное количество пациентов обращаются к врачу лишь тогда, когда зрительный нерв практически полностью разрушен и восстановить зрение уже почти невозможно.
Сегодня диагноз «глаукома» поставлен более чем 80 тысячам петербуржцев, в стране же свыше 1,3 миллиона таких пациентов. При этом специалисты предполагают, что на самом деле их гораздо больше, поскольку еще столько же не знают о своем заболевании. Просто многие, к сожалению, пока «проморгали недуг».
Для того чтобы этого не случалось, надо бережнее относится к своему здоровью. Любой человек после 40 лет должен пройти полное офтальмологическое обследование, а если у него есть родственники с глаукомой, то риск развития заболевания возрастает в 10 раз и надо обследоваться уже с 35 лет.
Кстати, с моей точки зрения, диспансеризация, во время которой измеряется только внутриглазное давление, недостаточно эффективное обследование. Потому что при этом заболевании глазное давление может быть и в пределах статистической нормы. Неспроста американские страховые компании оплачивают скрининг на глаукому, только если пациенту исследовали диск зрительного нерва при осмотре глазного дна с широким зрачком.
На сегодняшний день существует три метода борьбы с этим заболеванием. Консервативное (медикаментозное) лечение, которое подразумевает подбор лекарств и строгий режим их закапывания, лазерные операции и хирургические.
Но любое лечение глаукомы - это возможность только остановить прогрессирующую потерю зрения. Поэтому очень важно начать его, когда потеря невелика, то есть как можно раньше.
- Строгий режим означает, что пациент будет вынужден применять офтальмологические препараты пожизненно. А медикаменты у нас стоят ох как недешево...
- Самое затратное - лечение возрастной макулярной дегенерации, которая является наиболее частой причиной потери зрения. У людей в возрасте до 60 лет она встречается в 4,2% случаев, старше 80 - уже больше, чем в 30%.
Совсем недавно этот диагноз тоже звучал как приговор. Но сейчас в арсенале врачей появились лекарства, которые способны держать недуг «в узде». Это внутриглазные инъекции, тормозящие новообразование сосудов на глазном дне, а значит, и предотвращающие риск кровоизлияний и формирования грубых рубцов сетчатки и потери центрального зрения. Однако цена даже одного укола непомерно высока, что для многих делает лечение, которое нужно проводить очень длительно, недоступным.
Альтернатива - более дешевый и давно применяющийся в лечении некоторых форм рака препарат, который, как уже доказано, способен бороться со слепотой.
В Европе и Америке очень многие лекарства, в том числе и этот препарат, врачи используют «офф лейбл» (не по инструкции), по сути дела, под свою ответственность. Потому что даже в случае ЧП доктора хорошо защищает так называемое информированное согласие, которое подписывает пациент. К сожалению, у нас такой защиты нет. Сейчас вопрос о возможности и порядке использования препаратов «офф лейбл» в России находится на рассмотрении в Государственной думе.
А пока остается надеяться на препараты-аналоги, которые уже регистрируются в России западными компаниями, а также на то, что отечественные производители освоят производство подобных медикаментов. Только когда это произойдет?
- Юрий Сергеевич, почему для диабетиков офтальмолог должен стать если не врачом № 1, то уж точно доктором № 2?
- Потому что через 20 лет после постановки диагноза почти все пациенты с инсулинозависимым диабетом (1-го типа) и 60% с диабетом 2-го типа уже имеют серьезные проблемы с глазами.
Высокий уровень сахара в крови, который пациент не всегда ощущает в повседневной жизни, постепенно приводит к тяжелым изменениям в сосудах - развивается гипертония, страдают сердце, почки, сосуды ног... и глаза.
Есть несколько стадий диабетической ретинопатии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная. Самая опасная - это последняя.
Но если пациент приходит вовремя, ему можно помочь. В противном случае спасти его зрение будет уже очень тяжело.
В Петербурге в каждом районе есть диабетологическая служба. Эти учреждения город оснастил всем необходимым оборудованием для ангиографии сетчатки и ультразвукового исследования глаза. Пациентам с сахарным диабетом и его осложнением - ретинопатией - доступно лазерное лечение, дорогостоящая медикаментозная терапия, витреоретинальные операции на стекловидном теле и сетчатке. От людей требуется только одно - чтобы они регулярно обследовались и своевременно начинали лечение.
- С подобным у наших людей всегда проблемы. Гораздо проще проверить зрение в магазине оптики по соседству, чем в поликлинике...
- Запомните: в «Оптиках» глаза проверяют лишь для коррекции зрения, и делать это должен не абы кто (как это часто бывает), а оптометрист, которых у нас, к сожалению, очень и очень мало.
Кстати, на Западе такие специалисты позволяют резко увеличить производительность труда офтальмолога. Принять за один рабочий день 60 и более пациентов для него не представляет труда, поскольку с «мелкими» вопросами, например, для проверки остроты зрения, к нему не приходят - люди доходят до специалиста уже полностью обследованными оптометристом и помощниками врача - медицинскими техниками, медицинскими технологами (с одним врачом их может работать 3 - 4 человека).
Техник же, на мой взгляд, может вообще не иметь медицинского образования. Как не нужно высшее медицинское и тому, кто на том или ином автоматизированном приборе проверяет состояние глаз пациента. При этом расшифровывает полученные данные, конечно же, врач. И нам необходимо таких специалистов готовить, организовывать их профессионально-техническое обучение, которое потребует значительно меньше времени - не более года. Выпускник должен получать лицензию на работу с определенным видом оборудования. Причем не только офтальмологического. Потребность города в таких кадрах очень большая.
- Юрий Сергеевич, более 20 лет назад вы придумали ежегодный офтальмологический конгресс «Белые ночи». С тех пор он стал чуть ли не самым авторитетным мероприятием в среде специалистов.
- Спасибо. Помню, что на первый собрались всего лишь 50 врачей. Сегодня все иначе: многие российские доктора работают на мировом уровне, иные клиники оборудованы получше европейских, а на конгресс «Белые ночи» в Петербург каждый год приезжают 2,5 - 3 тысячи врачей. В этом году у нас было 2600 зарегистрированных участников из 167 городов России и из 37 стран ближнего и дальнего зарубежья.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 114 (6467) от 26.06.2019 под заголовком «Не проморгайте!».
Комментарии