Спасти пациента. Как не упустить время при лечении онкобольных?
«Лечение рака большей частью фрагментировано и не скоординировано. В результате для пациентов увеличиваются сроки ожидания приема у врачей и проведения диагностики». Под этим подписался бы любой российский регион, но заявлено это было вообще-то на крупной московской конференции. А Москва, по мнению даже скептиков, в сфере здравоохранения ближе к Европе, чем к остальной России. Одно из главных слабых звеньев - маршрутизация пациента: на пути от постановки диагноза до лечения и последующего наблюдения система может просто «потерять» человека.
Иллюстрация sfam-photo/shutterstock.com
Достичь «целевых показателей»
- Представьте себе ситуацию: в федеральной клинике человека пролечили, сказали: «Все хорошо, у вас регресс заболевания». И не объяснили, что он должен потом встать на учет, приходить к онкологу с определенной периодичностью, - говорит Виктор Анисимов, руководитель регионального координационного центра по реализации национального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» в Ленобласти. - Это ситуация утрированная и редкая, но возможная. И если пациент сам не очень ответственно относится к своему здоровью, мы можем упустить драгоценное время, если его состояние ухудшится.
В 2019 году стартовал федеральный проект с длинным названием «Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)». Если коротко, к 2024 году вся медицинская информация в стране должна перейти в цифру.
Для частного человека это означает, скажем, возможность через госуcлуги записаться к врачу и хранить все свои справки в личном кабинете. Для доктора - видеть в своем компьютере всю историю болезни пациента и его обращений в разные медучреждения, даже если пациент из другого региона. Для властей - возможность работать со статистикой: в каких регионах какое направление проседает, чего не хватает и т. д.
Онкологические заболевания - особая статья. Настолько, что им посвящен отдельный нацпроект «Борьба с онкологическими заболеваниями». Цель - к 2024 году снизить смертность от них до 185 случаев на 100 тысяч населения; увеличить выявление болезни на ранних стадиях до 63%; увеличить количество пациентов, стоящих на учете 5 лет и более (то есть выживаемость), до 60%; снизить показатели одногодичной летальности до 17,3%.
У государства интерес практический. Человек сохраняет трудоспособность и платит налоги; лечение на ранних стадиях принципиально дешевле, чем на поздних. Ну и вообще, мы - социальное государство.
Пока дела обстоят так: в 2013 году смертность от онкозаболеваний составляла 201,13 случая на 100 тысяч населения, в прошлом году - 199,10. Это лучше, чем было. Но ближе к цифрам 2013 года, чем к намеченным на 2024-й. И снижение вовсе не последовательное: в промежутке за минувшую пятилетку показатель поднимался и до 202,5.
Как говорит академик РАН Андрей Каприн, главный внештатный онколог Минздрава, «наметилась неплохая тенденция» с выявлением рака на ранних стадиях. И «удельный вес» пациентов, живущих дольше пяти лет, обнадеживает.
«Сколько у тебя времени - самый важный вопрос». Выдержки из выступления хирурга Андрея ПавленкоПравда, динамика заболеваемости идет вверх (согласно Росстату, в 2013-м она составляла 373,42 случая на 100 тысяч населения, в 2018-м - 425,46), но в Великобритании она, по словам Каприна, вообще 600 человек на 100 тысяч населения. И, понятно, не потому, что там чаще хворают. А потому, что лучше выявляют и наблюдают. Как заявил Андрей Каприн в январе на ассамблее «Здоровая Москва» (но речь шла в целом о стране), будет нарастать «пул» пациентов, живущих пять лет и более. И это (помимо того что прекрасно) еще и вызов: будет расти нагрузка на онкослужбу. Как и во всех странах, где население стареет, потому как люди живут дольше.
Но в России, по словам эксперта, «кадровый состав сейчас не очень хорош», на уровне районных лечебно-профилактических учреждений есть «недолеченные больные», недостаточно комбинированного и комплексного лечения.
Время дорого
В онкозаболевании время - ключевой параметр. Поэтому в документах Минздрава сроки «работы» с пациентом прописаны вполне сжатые. В течение 1 - 5 дней в первичных онкокабинетах подтвердить или снять подозрение на заболевание. В срок до 15 дней - принять человека в центре амбулаторной онкопомощи. Уже начиная с 16-го дня проводить специализированное лечение - хирургическое, химиотерапевтическое, лучевое.
Сроки не выполняются во многих регионах, как ожидаемо отмечает Каприн.
- Когда мы говорим о доступности медицины, то в онкологии это не столько близость клиники к месту жительства пациента, сколько правильная маршрутизация, - добавляет академик РАН Иван Стилиди, директор Центра онкологии им. Н. Н. Блохина (разделяет с Андреем Каприным статус главного внештатного онколога Минздрава). - Проблема регионов - статистика. Мы порой не можем правильно оценить положение.
В 1996 году Минздрав начал формировать Государственный раковый регистр (вообще учет пациентов в регионах ведется с 1950-х). В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена (им руководит Каприн) разработали цифровой регистр, информационно-аналитическую систему «Канцер-регистр» для получения достоверной информации о заболеваемости, смертности, состоянии специализированной онкопомощи.
Регистр многоуровневый. Есть сегмент территориальный для регистрации больных на уровне регионов - там все поименно. Есть федеральный - туда данные передаются только цифрами, обезличенно. Сейчас вопрос: как быстро региональные цифровые регистры пополняются информацией от медучреждений региона?
В начале 2020 года, как сообщил петербургский комитет информатизации и связи, в городе создана Государственная информационная система Санкт-Петербурга. Это региональный фрагмент той самой ЕГИСЗ. Комитет отмечает: система позволяет объединять «потоки информации от любых сторонних информационных систем, задействованных в работе медицинских организаций города». Одной из подсистем для региональной ЕГИСЗ должна стать «онкологическая».
В Петербурге «Канцер-регистр» ведет Медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ). Медицинские организации города передают туда бумажные отчеты, а сотрудники МИАЦ «вбивают» их вручную в программу. То есть петербургские районные онкологи ведут свои локальные журналы, но «не видят» всех стоящих на учете, и если человек переехал хотя бы в другой район и не пришел там к врачу - он выпадает из поля зрения.
В соседнем субъекте РФ, Ленинградской области, в начале 2020 года уже была внедрена «онкологическая» подсистема, называется «Онкопомощь». Сейчас у каждого областного районного онколога есть доступ к областному региональному «Канцер-регистру», они сами вносят туда данные. Областной онкодиспансер в свою очередь дополняет регистр данными о специализированной медицинской помощи.
Разработчики областной подсистемы - группа компаний «Нетрика» (работает в 16 регионах) и петербургская «ТехЛАБ».
Руководитель отдела продаж и развития направления «Здравоохранение» в «Нетрике» Игорь Башков поясняет:
- «Онкопомощь» работает в связке с другими региональными подсистемами, врач-онколог имеет доступ ко всей истории болезни пациента - лабораторным, инструментальным исследованиям, данным интегрированной электронной медицинской карты. Так мы экономим время врача и создаем условия для максимально быстрой постановки диагноза.
Такие разные маршруты
Сейчас в подсистеме «Онкопомощь» - данные о 10 000 пациентов. Директор «ТехЛАБ» Александр Шаповалов рассказывает, как подсистема работает в режиме онлайн при выборе оптимального «маршрута» для пациента. Врач видит на одной странице всю историю пациента, начиная с момента подозрения на заболевание. Система уже проанализировала все оказанные медицинские услуги; выбрала те, что имеют отношение к заболеванию; отследила все нарушения и несоответствия в маршруте пациента и отобразила рекомендации по дальнейшему ведению пациента.
«Имея эти данные, врач легко может оценить достаточность и корректность проделанной диагностики и сделать соответствующее назначение или направление, - говорит Александр Шаповалов. - Такая информированность врача повышает шансы пациента не потерять драгоценное время».
Подобная система создается и в Петербурге. Александр Шаповалов объясняет разницу между двумя соседними субъектами:
- Ленинградская область и Санкт-Петербург имеют различия в нормативной базе, которая регулирует маршрутизацию пациентов. Отличается и сама структура медицинских организаций, и поведение пациентов, стремящихся попасть на лечение в соседний регион. Важную роль в маршрутизации играет и территориальная доступность. Если в Петербурге человек за один день может попасть в несколько медицинских учреждений, то в области они находятся дальше друг от друга, и это влияет на сроки получения медицинской помощи и на координацию специалистов. Здесь важно совершенствовать программные решения так, чтобы в дальнейшем они могли учитывать загрузку врачей, оборудования, удобство логистики пациента до места получения услуги. Специфика Петербурга - в «медицинском туризме». В сфере онкологии типична ситуация, когда житель Ленобласти или в целом Северо-Запада обращается в медучреждения Петербурга. Для человека это может быть и «параллельный» маршрут, чтобы подтвердить или опровергнуть поставленный «дома» диагноз. В результате часть пути пациента выпадает из поля видимости онколога.
Почему выпадает? Потому что данные из медорганизаций Петербурга не поступают в подсистему Ленобласти. И наоборот. Между ними нет обмена. Равно как и петербуржец, оказавшись в каком-нибудь другом регионе и вынужденный обратиться за помощью к тамошним онкологам, будет для них «чистым листом». Врачи довольствуются теми сведениями, какие пациент сам о себе предоставит. Аналогичная ситуация и с федеральными учреждениями.
Разработчики комментируют:
- Что можно сделать для решения этой проблемы? Мы очень ждем, что будет выпущен регулирующий документ для централизованных онкологических систем субъектов. Должны быть правила работы таких информационных систем. Также мы ждем запуска федеральной системы по онкологии, разработка которой ведется Минздравом. Мы надеемся, что все вместе это позволит не только отдавать данные из субъекта Федерации, но и получать информацию от других субъектов. Это решит проблему «потери» пациентов из поля зрения систем.
На той же ассамблее «Здоровая Москва» чиновники сетовали: цифровизация сферы здравоохранения идет слишком медленно, и призывали разработчиков быть расторопнее. Разработчики парируют: основа решения вопроса - наличие нормативных документов. Создание информационной системы - уже второй вопрос. И с ним-то они справятся.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 085 (6683) от 21.05.2020 под заголовком «Не терять пациента».
Комментарии