Заплатки на «черные дыры»

Осенью Минздрав РФ подписал с Петербургской химфармакадемией контракт на выполнение научно-исследовательской работы на тему «Рациональные модели ценообразования на лекарственные препараты». Фармацевтическая отрасль с интересом ждет результатов: в этой среде все давно согласны, что реальной и хорошо просчитанной лекарственной политики в стране нет и давно пора ее формировать. Но насколько реально приступать к серьезным преобразованиям в эпоху кризиса, когда объявлено, что для медицины «денег будет меньше»?

ФОТО Isamare/shutterstock.com

– Выходит, ключевой вопрос современного здравоохранения – цена?

– Я бы сказал, это сакральный вопрос, и не только в здравоохранении. Любая система, как мы знаем, состоит из набора взаимосвязанных элементов, и если мы говорим, например, о системе обеспечения граждан лекарственными препаратами, то хорошо бы знать, кого мы обеспечиваем лекарствами за государственный счет, чем конкретно обеспечиваем, каким образом и, наконец, по какой цене? Так вот в современной российской системе лекарственного обеспечения ни на один из этих вопросов однозначно ответить нельзя.

– Но погодите... Кого мы обеспечиваем, известно: льготные категории горожан. Чем – известно тоже: тем, что закупили на год вперед на аукционах. Путь – раздача лекарств. Цена – самая низкая на электронных торгах...

– Прекрасно. И это можно назвать системой? Это, скорее, можно назвать «черной дырой» в системе, когда расходы год от года растут на миллиарды, а мы даже не можем сказать, эффективно ли мы лечим наших граждан теми лекарственными препаратами, которые им «раздаем». И самая глобальная проблема – неопределенность социальных обязательств государства, которая только усугубилась внесением изменений в 178-й закон «О государственной социальной помощи». Этот федеральный закон дал право на получение рецепта и оплату лекарства государством не пациенту, страдающему конкретным заболеванием, а целым социальным категориям. Есть у человека статус принадлежности к категории – есть и право на получение препарата. Бесплатно и неограниченно.

– Но далеко не все из тех, у кого есть это право, получают лекарства. Многие предпочитают забирать социальный пакет деньгами, а за препараты платить из своего кармана...

– В том-то и дело. Объем денежных средств, выделяемых на закупку лекарств, ежегодно ограничивается рамками закона о бюджете. А то, что люди вместо получения лекарственных препаратов выбирают денежную компенсацию, сразу делает бюджет несостоятельным: значительная часть средств в итоге «уходит» из программы лекарственного обеспечения.

При этом расходы государства с каждым годом растут! Возьмем программу «7 нозологий», по которой из федерального бюджета для регионов закупаются дорогостоящие лекарства по конкретным семи заболеваниям: за последние 7 лет ее финансирование выросло в три раза – с 30 млрд рублей до 90 млрд! А, например, в 2005-м в бюджете страны на все лекарства было выделено 50 млрд.

И совершенно ужасающая ситуация сложилась с обеспечением пациентов так называемыми орфанными препаратами, где стоимость одного курса лечения для одного человека стоит от 100 тысяч до 1 миллиона рублей в месяц.

Когда ответственность за закупку этих лекарств статьей 16-й закона «Об основах охраны здоровья граждан РФ» была возложена на плечи регионов – многие из которых вообще дотационные, родилась вторая «черная дыра»: фантастические цены на эти препараты, которые почему-то не принято обсуждать, просто разоряют местные бюджеты. Поскольку средств на плановые закупки у региональных властей нет, человек отстаивает свои права на получение лекарства в суде. Последний, как правило, выносит решение в его пользу, и необходимый препарат приобретают. Но после этого для всех остальных льготников денег просто не остается!

До сих пор не забыт двукратный перерасход 2006 года – отсутствие структурирования социальных обязательств привело к тому, что при бюджете в 37 млрд рублей вся страна «съела» лекарств на 74 млрд. И половину следующего года чиновники нервно искали, где брать деньги? И что делать дальше?

Третья «дыра» – неконтролируемое увеличение перечня жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов. Например, в этом году туда включено 46 новых препаратов и три лекарственные формы уже включенных препаратов, и всего в обновленный перечень входит 654 позиции. При этом программа государственных гарантий формально предоставляет право на обеспечение этими препаратами людей и в амбулаторном, и в госпитальном сегменте и никаких ограничений – кроме возможностей бюджета – не установлено.

– Так называемый перечень ЖНВЛП, куда, кстати, до недавнего времени входил и «жизненно необходимый» активированный уголь, в 2010 году создавали для сдерживания цен на препараты?

– Перечень – это реализация рекомендаций ВОЗ для стран с несформированной системой здравоохранения (так что – делайте выводы). Просто в 2010 году его решили дополнительно использовать для регистрации предельных цен для фармпроизводителей – и не только при реализации государственных программ, но и на свободном рынке в аптеках.

Правда, остановить ценовой рост данная методика не в состоянии: продавец (производитель или оптовик) всегда может просто изменить номенклатуру своих лекарственных средств, а вот дешевые и доступные препараты ценою до 50 рублей с рынка постепенно «вымываются» – их становится невыгодно ни производить, ни продавать.

– Так в свое время произошло с психотропными препаратами, а потом и с дешевыми отечественными противоопухолевыми...

– Это будет происходить и дальше, если не изменить кардинально методику формирования цены на лекарство. Например, в мире используется система государственных дотаций для предприятий, готовых поставлять на рынок дешевые лекарственные средства. Но у нас с 2008 года цену, по сути, диктуют так называемые аукционные списки: кто-то почему-то решил, что электронный аукцион – самая эффективная форма размещения госзаказа на лекарства. При этом препараты стоят в одном ряду с мебелью, оборудованием, асфальтированием дорог и прочими «работами и услугами».

Но обеспечение граждан бесплатными препаратами входит в социальные обязательства государства. Как, скажем, льготы в ЖКХ, или на санаторно-курортное лечение, или проезд в транспорте. И все эти виды обязательств вообще не являются предметом государственного заказа, а закупка лекарств почему-то является! Подобное решение – казалось бы, технического характера – повлияло на систему лекобеспечения больше, чем все остальные документы за последние десять лет: по самой низкой цене мы закупаем огромный объем лекарств на много месяцев вперед. Тем самым лишая и врача, и его пациента права выбора препарата.

И в «остатке» имеем то, что имеем. В отличие от безразмерных социальных обязательств лимит бюджетных обязательств строго фиксируется. И с одной стороны, для исполнения 178-го закона разработан подушевой норматив социальных выплат, есть нормативы расчета объема субсидий в регионы, с другой – происходит техническое ограничение выделяемой из бюджета суммы, на которую и закупаются лекарственные препараты. Совпадает ли она с реальной потребностью региона в лекарствах? Да никто этого не знает.

– В итоге каких-то лекарств постоянно не хватает, а иные – просто выбрасываются в мусор за невостребованностью?

– Вполне возможно: госзаказчику важно с успехом отыграть аукционы на выделенную сумму. Все – за итог он не отвечает! И именно здесь, на мой взгляд, находится главная «развилка»: закупку лекарств – хотя бы для амбулаторного сектора медицины – надо вывести из системы госзаказа. И говорить о реформе системы лекарственного обеспечения невозможно без изменения в бюджетном законодательстве.

Ну, хорошо, предположим, мы соглашаемся: да, аукцион – эффективная форма размещения госзаказа на закупку лекарств (сразу скажу, что это справедливо только для препаратов, вышедших из-под патентной защиты, то есть дженериков). Но когда мы на год вперед пытаемся закупить 500 наименований лекарств для нескольких сотен тысяч человек – может теоретически случиться так, что где-то что-то мы неправильно спланируем? Да 100% так будет! И как в этой ситуации оценивать эффективность аукционов? Только на момент их проведения? Или все-таки вкупе с издержками планирования, самой закупки, а потом хранения и раздачи лекарств?

Во всем мире это давно уже оценили тысячу раз и приняли решение, что именно компенсация расходов конкретного пациента на конкретные лекарства является наиболее эффективной формой лекарственного обеспечения. Потому что ты платишь за уже по факту отпущенный препарат. При этом ты твердо определил, кому возмещаешь, за какое лекарственное средство и в каком объеме. В Великобритании, например, человек платит за получение рецепта, и это ограничивает их бесконтрольную выписку.

Да и формы возмещения могут быть любыми – для этого существует целая научная методология оценки технологий в здравоохранении, на основании которой принимаются прежде всего управленческие решения.

Например, в пределах одного МНН (международного непатентованного названия препарата) появляется так называемая референтная (сравнимая по веществу или терапевтическому эффекту) группа, для которой определяется цена возмещения. После этого устраняется то, что сейчас для нас является сакральным: исключительно экономические основания для выбора конкретного лекарства. Если ты сформировал цену «отсечения» и под нее подходят 5 или 6 аналогов, ты даешь возможность пациенту и врачу выбрать, убрав из их взаимоотношений экономическую составляющую, оставив им исключительно медицинские критерии для принятия решения.

– Но согласятся ли, например, больные сахарным диабетом частично платить за инсулин?

– А это уже предмет общественного договора, и он может быть разным, но в любом случае – ориентированным на конкретные возможности государства. Для ряда нозологий (при социально значимых заболеваниях, при дорогостоящем лечении) должна возмещаться полная стоимость, причем не пациенту, а аптеке или медицинскому учреждению. Сопроводительная терапия – за половину цены, препараты без доказанной эффективности вообще не должны оплачиваться.

Все существующие системы здравоохранения складывались исторически, и мы оцениваем сейчас конкретный исторический этап развития конкретно нашей системы. В США, например, государство обеспечивает лекарствами только тех, кто страдает социально опасными заболеваниями, то есть может представлять угрозу для окружающих. И там никого не удивляет и не возмущает, что, если у человека нет медицинской страховки, государство ему вообще ничего не обеспечивает, даже при онкозаболеваниях. И никто не кричит «вы нас убиваете!» – таков принятый там уровень общественного договора.

– Да кричат и там – недаром каждый претендент на пост президента предлагает свою программу реформ в медицине. Правда, ни одному победившему потом не удалось ее осуществить...

– Помните старую шутку: «Слава КПСС – это не один человек»? Так же «многолика» и российская медицина. Муниципальное здравоохранение, райздравы (в нашем городе им подчиняются поликлиники), городские ведомства (руководят больницами), а еще федеральные центры, а еще – ведомственные учреждения... И что – между ними нет конкуренции за ресурсы? Еще какая идет борьба!

– Кто первым «добежал» до министра, тот еще одну «башню» в своем центре построил...

– А почему не вертолетную площадку? Или не купил еще один дорогущий компьютерный томограф, на котором некому работать? Даже посадить за один стол людей с экономически противоположными позициями невозможно, а как принимать при этом управленческие решения?

Только управленческая наука и оценка технологий в здравоохранении смогут подвести под всеми «игроками» четкий общий знаменатель. Ты, управленец, задаешь цель: хочу увеличить среднюю продолжительность жизни или – хочу снизить нагрузку на коечный фонд. Далее создаешь модель, собрав аналитику, и показываешь, как это можно сделать. Затем приглашаешь «игроков» системы и говоришь: за мои бюджетные деньги будете делать вот так. Если есть предложения по модели – высказывайте, будем обсуждать, а потом примем решение.

И никак по-другому действовать в здравоохранении невозможно. Ни в отношении строительства новых высокотехнологичных центров, ни в отношении выбора оборудования или открытия новых медицинских университетов, ни в отношении стоимости лекарств и их распределения по пациентам.

Собственно, в этом и состоит задача подписанного Минздравом с химфармакадемией контракта: определить объем административных вопросов, на которые нужно ответить не просто с понятийной точки зрения – мол, у меня такой подход, а у меня такой, а ответить в конкретных документах. В конце концов невозможно и дальше платить за когда-то принятые неверные решения. Их надо менять.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 242 (5613) от 24.12.2015.