Анастасия Долгошева

Общество 17 июня 2015

Выявить и обезвредить

Кто бы подумал: все упирается в скромную столовую для бездомных на Обводном. В 1999 году районные фтизиатры и эпидемиологи придумали гениальную схему: снабдили благотворительную столовую противотуберкулезным кабинетом – с тех пор самый неблагополучный по части туберкулеза район показывал впечатляющие успехи в борьбе с этим плохо контролируемым заболеванием. За десять лет медики, работая с бездомными (и с живущими в районе мигрантами), вдвое снизили заболеваемость – внимание – «постоянного населения».

Придя в этот «пункт питания», человек оказывается заодно и в медицинском учреждении.
ФОТО Дмитрия СОКОЛОВА

Негативные преимущества

В прошлом году в Адмиралтейском было зафиксировано 13 бездомных с туберкулезом, выявленным впервые. В этом году только за пять месяцев – уже девять. Рост – всего лишь в единицах, но известно: один больной за год заражает 15 – 25 человек. Кто-то из зараженных заболеет сразу, кто-то так и будет жить с риском заболеть. И каждый заболевший эстафетную «палочку» (извините) будет передавать дальше.

Ликбез от фтизиатров жесткий: «Сел ребенок в песочнице – и давай печь куличики, пересыпая песок с засохшей мокротой больного туберкулезом, который вечером «культурно отдыхал» на детской площадке».

Петербург когда-то назвали «чахоточная резиденция великодержавной скуки». Красавец Адмиралтейский район – сердце этой резиденции. Даже его преимущества фтизиатры толкуют как недостатки. Активный транзит (два ж/д вокзала, семь станций метро, в день 800 тысяч курсирующих через район человек); два крупных рынка, пять крупных торговых зон; много учебных заведений. Словом, людно.

К тому же треть квартир – коммуналки, а 60% больных живут именно в них. И это самый незеленый район: 1,1 кв. м зеленых насаждений на человека.

– Мы в свое время сформулировали 12 параметров, способствующих развитию туберкулеза, и всем районам поставили баллы, – рассказывает главврач ПТД # 12 Наталья Скрынник.

Неблагополучны Центральный район, Петроградская сторона, Василеостровский и Кировский районы, Колпино, Кронштадт. Но Адмиралтейский идет с большим опережением.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем – потому плохо контролируется. В 1999 году в городе был пик заболеваемости: 39 больных на 100 тысяч населения; в Адмиралтейском – 68 на 100 тысяч. В конце 1990-х в районе открылась первая благотворительная столовая – и эпидемиолог тубдиспансера ахнул: из двухсот бездомных, обследованных диспансером одномоментно, у 12 человек выявили болезнь впервые – они и не знали, что больны.

– Двенадцать из двухсот – это колоссальное количество, – вспоминает Наталья Скрынник. – Мы не знали, что делать. Даже у Роспотребнадзора не поднималась рука лишить людей единственного места, где они в тот тяжелый год могли поесть.

Как-то наладили потоки едоков: сначала дети (их было около 30), потом здоровые взрослые, потом больные – и дезинфекция. И так каждый день. Тогда и возникла идея «на миллион» (впрочем, трудно подсчитать сэкономленные государству деньги, не говоря уже о здоровье граждан).

– Мы случайно нащупали механизм дешевого профилактического выявления туберкулеза, – говорит Наталья Скрынник. – Хочешь есть – сначала флюорография.

Для сравнения – о том, как положено выявлять больных по правилам.

– Согласно законам, выявлять туберкулез, в том числе в группах риска, должна общая лечебная сеть, – рассказывает зам главврача Елена Шевырева. – Участковый терапевт один или с сотрудником полиции должен ходить по местам, где живут бездомные. По подвалам, чердакам, заброшенным домам, залезать в канализационные люки. Вы это себе представляете?

Потом надо убедить контингент пройти обследование. Фиг вам, как говорится. Районные фтизиатры пытались лечить бездомных амбулаторно: приходи, съешь таблетку. Не сработало. Черта такая у контингента – «не приверженность лечению».

Так вот врачи придумали проще некуда: есть хочется с известной регулярностью; пришел впервые в благотворительную столовую – сделай флюшку (это бесплатно, минутах в десяти пешком). Через полгода – снова обследование.

Конечно, ничего бы не получилось, если бы не тогдашние районные власти, которые безоговорочно поддержали специалистов и выделили площади под кабинет; и если бы не сбор средств, налаженный в Германии благотворительницей фрау Дорис.

Система заработала как часы: новичка обследуют, если есть подозрение – госпитализируют. На госпитализацию бездомные идут с удовольствием: тепло, чисто, кормят.

Система свою эффективность показала: если население района – всего лишь 3,3% от населения Петербурга, то из всех выявленных в городе случаев туберкулеза у бездомных доля Адмиралтейского района – от 18 до 50%. И все выявленные получают противотуберкулезную помощь в соответствии с законодательством.

По большому счету – стыдно

В столовую и медкабинет, где и работают сотрудники диспансера, вход с тихого дворика. На узкой лестнице ждут одетые по-зимнему мужчина и женщина, «целевая аудитория». Сейчас 10-минутный перерыв, ежечасное проветривание. С лестницы упираешься в дверь медкабинета.

– Я сегодня госпитализировала 28-летнего мужчину, – сообщает Елена Шевырева. – Впервые выявлен туберкулез легких.

На полках тетради вроде школьных, заполнены от руки: это медкарты приходящих. На давних посетителей – солидные истории болезни. Много тонких тетрадок – это на новичков. Их прибавилось: экономические трудности в действии. Ну и недавняя амнистия тоже добавила посетителей.

– Туберкулез – это социальное заболевание, – поясняет врач. – Пока есть алкоголизм, бездомность, безработица – будет и туберкулез.

Графики заболеваемости – этакая горная гряда, и сразу понятно: если в стране были экономические трудности, на следующий год вырастает «горный пик» туберкулеза.

– Вот господин ***, – листает фтизиатр Шевырева карточку. – Его при профилактическом обследовании выявили в 2014 году. Бациллярная форма туберкулеза, заразный. К апрелю 2015-го полноценно пролечился, перевели в третью группу диспансерного учета – «излеченный от туберкулеза». Не заразный. Не опасный.

В списке приходящих (и проверенных) едоков – большинство довольно молодых. Бездомные до старости редко доживают. Мужчин больше: женщины более социальны. Правда, если пьют, живут недолго.

В коридоре запах хлорки. На стенах «информация и агитация»: где какие справки добыть; где бесплатная парикмахерская (мужчина незлобиво жалуется: на стрижку по телефону не записаться). Тут же пустует маленький столик с лампой. «Здесь у нас проверка на вшивость», – информирует мужчина. Дважды в неделю приходит медсестра: осмотр на педикулез.

Грозное объявление «За распитие спиртных напитков туалет будет закрыт». На другом плакате нарисованный атлет и пояснение, что туберкулез может скрываться и за цветущим видом.

Цветущего вида здесь нет ни у кого. Но все стараются выглядеть опрятно.

Открывается окошко, женщина в респираторной повязке протягивает поднос: вермишель в пластиковом стакане, хлеб, кефир. Кефиром сеть гостиниц Park Inn помогает.

Столовая – небольшая комната. Час пик миновал, за столами на лавках всего человек восемь. Кто-то уплетает вермишель, кто-то читает бесплатную газету, кто-то уткнулся головой в стол, дремлет. Люди разные. Местных врачей порой впечатляет грамотность «лиц БОМЖ».

Со стены смотрит портрет улыбающейся женщины средних лет. Сейчас фрау Дорис (это она) глубоко за 80. На нее и за нее наверняка молятся: многое тут на ней держится, а она в этом году уже и приехать не смогла по здоровью.

– Раз в год у работников столовой начинается мандраж: будет ли дальше финансирование, – рассказывает Елена Шевырева. – Ну и разговоры в Германии такие идут: у вас в России олигархи, миллиардеры, а мы, простые прихожане церквей, гроши вам отправляем...

– По большому счету стыдно, – констатирует главврач Наталья Алексеевна.

– Мы в прошлом году ходили в районную администрацию, объясняли наше шаткое положение, – рассказывает Светлана Степанова, начальник столовой. – Довелось услышать такое: дайте вашим бездомным лопату, пусть работают.

Светлана Григорьевна не из сентиментальных; тоже считает, что доброй половине клиентов надо бы лопату в руки. Но это не ее дело – обеспечивать трудовую занятость бездомных. Со всей приходящей сюда братией (сейчас около 150 человек) управляются всего несколько женщин.

Дешевле вылечить

– Тревожит то, что наметился рост инфицированности детей. Этого не было уже много лет, – говорит Наталья Скрынник.

Дети вообще меньше защищены: все в рот тащат; в 6 – 7 лет резко расширяется круг общения... Главное средство борьбы с туберкулезом – выявляемость; главное препятствие – снижение выявляемости. Оно, как говорят специалисты, приводит к «накоплению популяции невыявленных больных» – и хворь у них без лечения прогрессирует.

Искать надо не «под фонарем», а где действительно велика вероятность найти: туберкулез надо искать в группах риска, в том числе в социальных группах риска. До 2008 года в городе вообще не было статистики по туббольным мигрантам. Диспансер открыл бесплатный кабинет противотуберкулезной помощи мигрантам – по крайней мере смогли выяснить, что приезжие (и «внешние», т. е. иностранцы, и «внутренние», наши же россияне, приехавшие на заработки) – это более трети зарегистрированных в Адмиралтейском районе больных туберкулезом.

Но в 2011 году вышло распоряжение комздрава 110-р: мигрантов при подозрении на туберкулез обследовать только в городском диспансере. Платно. Если лечить – тоже платно. Резоны понятны: с какой стати содержать их на петербургские налоги и т. д. и т. п.

Пойдет мигрант в городской диспансер на платное обследование? Косвенный ответ: он сюда приехал зарабатывать, а не тратить. Это во-первых. Во-вторых. Больной должен сообщить о местах своего обитания, но очень часто это дезинформация. Человек либо называет не тот адрес; либо не открывает дверь; либо говорит, что «здесь таких нет». Врачи не полиция, не имеют права требовать документы. Вот вам и «накопление популяции невыявленных больных».

Да, мигрантов, больных туберкулезом, депортируют, но какую долю, неизвестно: отдельной статистики нет. Методические рекомендации по депортации больных, подписанные еще Онищенко, фтизиатров умиляют: в поезде нужно отдельное купе (но туалет-то не в купе); в самолете – свободные первые два ряда; отдельный автомобильный транспорт.

«Да его дешевле вылечить», – пожимают плечами специалисты.

Это наш туберкулез

По словам специалистов, каждый вложенный в борьбу с туберкулезом и профилактику рубль экономит в итоге почти четыре. Как говорит главврач, районные фтизиатры многократно предлагали комздраву использовать диспансер для нужд города: «Мы используем только около 30% своих мощностей. Могли бы работать с гораздо большей отдачей».

В том числе, утверждает Наталья Скрынник, могли бы обеспечить все диспансеры города быстрой и дешевой ПЦР-диагностикой. ПЦР – метод полимеразной цепной реакции; проще говоря – очень быстрый анализ на микобактерию туберкулеза. В 2008-м комитет, говорят, даже принимал такое решение, но... Руководство комитета сменяется довольно активно, видимо, предложения районных фтизиатров забылись.

Кроме того, сейчас в районе есть противники тандема «столовая + медкабинет». Читаем ответ районной администрации на письмо Натальи Скрынник: «...пункт питания для социально-дезадаптированных граждан /.../ является поводом для привлечения в район лиц без определенного места жительства со всего города...».

Фтизиатры возражают: посетители столовой обитают в шаговой доступности. Так опросы показывают. На транспорт деньги никто не потратит, а пешком добираться – ну не спортсмены они, к тому же с алкогольной полинейропатией далеко не уйдешь.

– Нас иногда упрекают: да за кого вы просите?! – говорит Наталья Скрынник. – Извините, мы просим за жителей района, за здоровье детей. Не будет столовой – не будет медкабинета, потому что никто в него не пойдет. Весь туберкулез должен быть под контролем противотуберкулезного диспансера на территории района. Весь туберкулез на территории района – это «наш туберкулез». Вне зависимости от того, у кого он выявлен.

...На самом деле вся эта «туберкулезная история» – о том, как все мы, благополучные и неблагополучные, друг с другом связаны. Еще одна «метафора»: первый шаг в лечении туберкулеза (это и из больничной диеты следует) – накормить. Без еды нет иммунитета. В Адмиралтейском районе тоже с еды началось. Не будет еды – все и закончится.

У европейских жертвователей энтузиазм не то чтобы иссяк – просто уходит то поколение пожилых прихожан-немцев, которые когда-то начали помогать столовой для петербургских бездомных. А новым поколениям – с чего бы?

«Коммуналку» столовая оплачивает благодаря субсидии от комитета по соцполитике (200 тыс. рублей). Аренда бесплатная, но нет гарантий, что так и продолжится. Аренду точно не потянут.

Бюджет столовой – 3 млн рублей в год. Некоторые наши бизнесмены такую сумму на свой юбилей тратят. Скинулись бы... Из соображений собственной же безопасности.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 107 {5480} от 17.06.2015.