Страхование с плюсом

Нелегкие времена в экономике – и вновь слышны разговоры о том, насколько нашей медицине в условиях нехватки средств нужны страховые компании. Мол, лишние «посредники» между бюджетом здравоохранения и медицинскими организациями только «проедают» деньги, которых сегодня остро не хватает на лечение россиян.

ФОТО из личного архива Ф. В. Михайлова

– Федор Викторович, вы полагаете, что между российской медициной «достраховой эры» и нынешней, когда все деньги к медикам идут по «одному каналу» – через систему обязательного медицинского страхования, разницы нет?

– Есть, конечно, но не принципиальная. Как прежде, так и сейчас системе здравоохранения остро не хватает денег. Кстати, именно по этой причине в начале 1990-х было решено ввести, по сути, еще один – «медицинский» – налог, благодаря которому в систему должны были поступить дополнительные средства: стимулом к разработке и принятию закона о медицинском страховании 1993 года было именно отсутствие в бюджете денег. Но в итоге груз тогда лег в основном на плечи работодателей, так как региональные бюджеты, которые должны были платить за медицинскую помощь неработающему населению, годами не вносили в систему вообще ничего.

В результате идея ОМС как источника дополнительных денег на деле фактически превратилась в замещение бюджетного финансирования. А сегодня фонды ОМС являются полновластными регуляторами деятельности системы после введения так называемого одноканального финансирования. Впрочем, в самой идее нет ничего плохого: один источник легче контролируется.

– Беда только в том, что он по-прежнему «худосочен»?

– Вот именно. Сегодня ОМС финансирует всю бесплатную медицинскую помощь за исключением нескольких социально значимых инфекционных и психиатрических заболеваний. Каждое медучреждение имеет плановое задание, и есть объем средств, утвержденный под это задание. Больше средств никто получить не сможет: раз плановое задание 100 млн в год, то учреждение их и получит, даже если счетов еще на пару миллионов «наработает». При этом изменить план практически невозможно. И еще одна немаловажная деталь – в этой системе нет ни одного звена, заинтересованного в экономном расходовании имеющихся ресурсов, все ратуют только за увеличение общего объема средств.

Вот и скажите: если страховой принцип предполагает наличие конкуренции среди медицинских организаций, чтобы тот, кто работает больше и лучше, мог заработать больше, есть ли у нашего ОМС признаки страхования?

– Ну спросили...

– Но отсюда и следует вывод о необходимости страховых компаний. Чтобы существовала бесплатная для граждан медицина, кто-то ее должен содержать, следовательно, как-то должен формировать источник ее финансирования. В бюджетной модели государство собирает налоги на все свои нужды, дополняет их иными собственными доходами и затем императивно определяет, сколько оно готово тратить на здравоохранение.

В страховой модели сбор средств осуществляется через уплату взносов за каждого человека или группу людей и количество потенциальных плательщиков таково, что требует создания отдельной структуры. Очевидно, что в этой модели, уже начиная с формирования источника средств, возникают административные затраты, которых нет в классической бюджетной. Также и распределение денег и доведение их до медицинских организаций в страховой модели требует дополнительных затрат. Отсюда волнения – «зачем нам «посредники» в виде страховых компаний? Но страховая модель позволяет приблизиться к некой социальной справедливости, когда кто-то или за кого-то платят больше, а за кого-то меньше, исходя из получаемых доходов или из последующего использования «бесплатных благ» разными группами людей.

Бюджетный вариант, на первый взгляд, дешевле, но он требует очень строгой системы административной иерархии и абсолютной добросовестности и грамотности людей, которые наделяются правом управления.

– На это, увы, не всегда можно рассчитывать...

– Вот именно. Страховой вариант вроде бы дороже, но он в какой-то мере нивелирует зависимость от «роли личности в истории». При этом единственным, но определяющим преимуществом страховой модели, несмотря на дороговизну ее администрирования по сравнению с бюджетной, является возможность выбора человеком медицинских организаций. И только это неизбежно приводит к конкуренции между ними и, как следствие, к повышению качества предоставляемых услуг и снижению их себестоимости.

Наличие же разных администраторов (фондов, больничных касс или страховых компаний) влечет конкуренцию еще и между ними, когда в борьбе за клиентов они вынуждены предоставлять больший спектр услуг за те же средства или стандартный набор услуг, но за меньшие деньги. Это важно и работает тогда, когда каждый человек помимо всего гарантированного бесплатного участвует в этом процессе еще небольшой личной суммой. Абсолютно «дармовое», как известно, никогда не ценится.

– Выходит, предложение Минздрава страны о введении полиса «ОМС+», когда человек доплачивает некую сумму за некие дополнительные услуги, можно считать подвижкой к созданию реальной системы страхования? Вроде предполагается, что задача нового полиса – убрать платные услуги из государственных учреждений.

– На это я свою точку зрения никогда не менял: наличных взаиморасчетов в государственных медучреждениях быть не должно. Не должно быть в больницах и поликлиниках касс, куда можно пойти заплатить и получить медпомощь. Часто платные услуги называют «торговлей очередью»: по полису ОМС услугу получишь через месяц, а оплатишь ее из кармана – иди тут же. Это неправильно.

Но при этом я не согласен с тем, что не должно быть платных услуг вообще. Просто они должны перейти в сферу безналичных расчетов. Это могут быть программы добровольного страхования или ОМС+, какие-то иные договоры на оказание помощи.

Но что касается полиса «ОМС+», мы пока не видели окончательного документа, который объяснил бы, что это такое. Если в этот полис включат простые понятные всем услуги, программа будет популярной. Например, вызов врача на дом. Допустим, к ребенку до 3 лет, пациенту, прикованному к постели (инвалиду), а также выписанному из больницы под наблюдение участковой службы вызов врача должен быть бесплатным. А во всех остальных случаях перейти в разряд платных услуг. Например, когда человек в течение нескольких дней ходит на работу с насморком и кашлем, а потом наконец вызывает врача на дом, чтобы его «послушали» и дали больничный. Это должно стать услугой, входящей в ОМС+. Таков и всемирно известный зарубежный опыт.

В каких-то странах вызовов на дом врача нет совсем, а в каких-то за них взимается плата, причем высокая. В Европе и «Скорая помощь» на дом практически не ездит – либо надо идти самому к врачу, либо на такси доехать до стационара: там примут, осмотрят, и если обращение обосновано, его оплатит страховка, государство или больничная касса. Если не обосновано – выставят солидный счет, который пациент обязан оплатить.

– Боюсь, нашим гражданам будет «милее» предложение ликвидировать страховые компании...

– Сегодня страховые компании забирают на свое существование 1,24%, примерно в такую же сумму обходится содержание фондов ОМС, плюс еще ряд затрат, направляемых на функционирование модели, – всего около 3%. Это большие деньги в абсолютном выражении, но их высвобождение и «размазывание тонким слоем» не позволит совершить качественного прорыва в здравоохранении.

Кстати, сегодня против конкуренции в медицине выступают вовсе не граждане, лишенные свободы выбора, а крупные «богатые» клиники, руководители которых обладают возможностями добиваться от того же фонда ОМС или бюджета «персональных» условий: более высокой оплаты оказываемых услуг, индивидуальных штатных расписаний... Пришли на память примеры?

– Пожалуй, соглашусь. Сегодня иные федеральные клиники совершенно бездоказательно утверждают, что добились «особых» результатов в лечении.

– А ничего и доказывать не надо... Кстати, сейчас в мире мы не найдем абсолютно чистых примеров бюджетной или страховой моделей общественного здравоохранения – повсеместно используются смешанные варианты, но неизбежно элементы какой-то превалируют. В «правильной» модели медицинская помощь должна быть превентивной, потому что плановое лечение, особенно хирургическое, с точки зрения возможных затрат дешевле. Плюс дешевле с точки зрения возможных осложнений: когда обследованный пациент поступает в плановом порядке на плановую холецистектомию – это одна ситуация, и совсем другая – когда хирурги идут на «острый живот»: вероятность операционных и послеоперационных осложнений выше.

– Возможно, именно на это надо направить полис «ОМС+»?

– Сложно пока сказать. Прогнозируется, что полисы купят 10% населения (14 млн человек) за 2 тысячи рублей, значит, мы получим 28 млрд. Что эта сумма может изменить в масштабах страны, если бюджет только системы ОМС Петербурга более 60 млрд рублей в год?

Вообще, к расчетам цены полиса, стоимость которого, как заявлено реформаторами, будет отличаться для людей, по-разному следящих за своим здоровьем, очень много вопросов. Как установить, что пациент говорит правду о своем здоровье? Кто будет собирать рубли по ОМС+, куда они будут поступать? И поскольку это уже настоящее страхование, должны формироваться резервы – тут плановым заданием не обойдешься. Кто должен их формировать и каким в этом случае должно быть администрирование? Кстати, все это опять дополнительные расходы.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 123 (5496) от 09.07.2015.