Не рубить узлы
На II петербургском онкологическом форуме «Белые ночи» (собрал две тысячи специалистов из разных стран) доктор медицинских наук Петр КРИВОРОТЬКО, зав. хирургическим отделением опухолей молочной железы НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова, запросто заменил приболевшего иностранного докладчика. Тот должен был говорить о роли биопсии сигнальных лимфатических узлов в хирургии рака молочной железы. В НИИ им. Петрова этой темой занимаются почти 15 лет – и вопрос, почему чрезвычайно важная процедура, которая позволяет «не резать лишнего», мало где в России применяется.
ФОТО предоставлено оргкомитетом онкологического форума «Белые ночи»
– Петр Владимирович, вы сказали, что процедура простая...
– С точки зрения хирургии крайне простая.
Ну вот был стандарт лечения. 70 лет женщинам с диагнозом «рак молочной железы» и показанием к хирургическому вмешательству делалась одна и та же операция: удаление лимфатических узлов подлопаточной, подмышечной, подключичной области, чтобы избежать метастазирования. Удаляли все узлы.
Это очень серьезная хирургическая травма: лимфоузлы хирург удаляет «единым блоком», травмирует сосуды, нервы, окружающие ткани. Нарушаются «анатомичность», лимфоток от конечностей. Это приводит к их отеку, рука уже не так функционирует, может вообще не сгибаться, может чрезвычайно сильно опухать.
А самое главное, у хирурга до недавнего времени не было методики, чтобы определить: надо ли вообще было удалять эти лимфоузлы? Потому что подтвердить или опровергнуть наличие метастазов в них можно было, только удалив узлы и изучив их в лаборатории. Морфолог-гистолог смотрит ткань в микроскоп...
– ...и говорит: никаких метастазов. Но вырезанный узел обратно не вставишь.
– И хорошо, если нет метастазов: опухоль не вышла за пределы молочной железы! У пациентки хороший прогноз. Но онкологи, конечно, досадовали. Потому что и при хорошем прогнозе остается тяжелая хирургическая травма. Подчеркиваю, это касается только рака молочной железы.
Онкологи – не только наши, а всего мира – мечтали, чтобы появился метод, который показывал бы: есть метастазы – мы лимфоузлы удалим, если нет – мы их не трогаем. Есть очень хорошие методы исследования – УЗИ, МРТ, КТ, у них высокая чувствительность – 87%, 92%. Но 100% нет даже в лучших клиниках мира.
– А 92% не хватит, чтобы определиться – резать/не резать?
– Не хватит. Статус лимфоузлов – важнейшая информация, от нее зависит дальнейшая тактика лечения: назначать ли химиотерапию? Лучевую терапию?..
И вот еще в 1960-х появилась т. н. теория сигнального лимфатического узла. Согласно ей, метастазы в основном мигрируют не с кровью, а с током лимфы. Лимфа протекает в подмышечные лимфатические узлы, и метастазы можно «засечь» в ближайшем к опухоли лимфоузле или даже в нескольких – их и называют сторожевыми, или сигнальными. Потому что они могут сигнализировать о состоянии остальных лимфатических узлов.
Идея состоит в том, что мы помещаем в опухоль метку (любую – например, изотоп), она с лимфотоком приходит в узел, я (хирург) удаляю не все-все лимфоузлы, а тот, в котором метка, – и отправляю патоморфологу. Тот изучает его под микроскопом и говорит: есть в нем метастазы или нет. Если нет – значит и в другие лимфоузлы метастазы не проникли, удалять их не надо. Если коллега говорит: есть метастазы, я продолжаю удалять лимфоузлы.
– В скольких случаях лимфоузлы оказываются «чистыми» – то есть в отсутствие такой биопсии их удалили бы напрасно?
– Во-первых, чтобы пациентка попала на биопсию сигнальных лимфоузлов, она должна пройти полное обследование. Если в ходе этого инструментального обследования (УЗИ, рентген) мы видим, что есть метастазы, их удаляют. Если метастазов не обнаружено – назначаем биопсию сигнальных лимфоузлов, чтобы убедиться окончательно.
В ходе этой процедуры примерно у 92% подтверждается «ноль». Вот такому огромному количеству не нужно было бы удаление всех лимфоузлов.
Мы начали разговор с того, что процедура простая – это по сравнению с удалением всех лимфоузлов «разом», когда надо влезть за мышцы, перевязывать сосуды. А чтобы удалить один узел, достаточно маленького разреза.
– И почему это мало где применяется?
– Парадокс: эта простая, с точки зрения хирурга, процедура – очень сложна с организационной точки зрения. Мне нужен специалист, допустим, по изотопной диагностике, который опухоль пометит. Нужен патоморфолог. Нужен узист, рентгенолог и т. д.
И все ради того чтобы сделать маленький разрез.
Большие людские затраты. Но они стоят того. Мы обезопасим пациентку от жуткого осложнения.
– Вы сказали, что Петербург в этом направлении – лидер. Как так получилось?
– Благодаря в первую очередь двум людям: нашему профессору Семиглазову, гуру в маммологии, в хирургии, и профессору Канаеву – гуру в радиологии. Просто метод биопсии сигнальных лимфоузлов невозможен без стыковки довольно большого количества специалистов.
В НИИ им. Н. Н. Петрова мы начали делать такую биопсию с 2002 года, сейчас это рутинная процедура. Ее сейчас делают в Томске, Тюмени, Воронеже, Липецке. В Москве делают, но частные клиники. А в Штатах, например, процедура обязательна, вписана в стандарт. У нас в ОМС она тоже включена, законодательно утверждена, но юридически заставить клиники ее делать, если нет изотопной диагностики, лаборатории с дорогостоящим оборудованием, нет специалистов, невозможно.
Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 131 (5748) от 21.07.2016.
Комментарии