Дела о врачебных ошибках «доросли» до отдельной области права

Недавно социологи обнародовали шокирующие данные: ежегодно от врачебных ошибок в России умирают от 200 до 300 тысяч человек.

Дела о врачебных ошибках «доросли» до отдельной области права | Фото: Дмитрий Соколов

Фото: Дмитрий Соколов

По мировым меркам вроде бы и не сенсация - в США это число составляет 251 тысячу, в ФРГ - 100 тысяч, в Италии - 90 тысяч. Но, как заявили социологи, только 1% подобных случаев получает в России юридическую оценку. И это уже, что называется, ни в какие ворота... 

О специфике расследования ятрогенных (связанных с деятельностью врачей) преступлений и иных правовых аспектах взаимоотношений пациента и врача обозреватель нашей газеты Михаил Рутман беседует с доктором медицинских наук, заведующим кафедрой организации здравоохранения и медицинского права медицинского факультета СПбГУ, профессором Игорем Акулиным.

- Из совсем недавних сюжетов - прогремевшее дело московского врача-гематолога Елены Мисюриной, по вине которой якобы погиб пациент. Мы, конечно, можем как угодно ругать нашу медицину, но согласитесь, Игорь Михайлович, даже при самой совершенной системе здравоохранения какие-то ошибки неизбежны. Ведь медики - такие же люди, как и все...

- Разумеется. По данным Всемирной организации здравоохранения, пребывание в больнице в развитых странах оборачивается вредом здоровью для 10% пациентов, посещение поликлиники - для 20 - 29%. При этом 25% врачебных ошибок приходится на хирургов, далее идут стоматологи (15%), акушеры (15%), терапевты (10%), педиатры (6%).

Ситуация в России - на уровне мировых показателей. Но это, конечно, не повод утешать себя. Для того чтобы свести количество ошибок к минимуму, существует весьма сложная правовая база. Организация лечения регламентируется так называемыми порядками, которые утверждает Минздрав. В них прописаны методы ухода за больным, необходимый состав оборудования, квалификация и численность обслуживающего персонала и прочее.

Далее идут медицинские стандарты - экономические и лечебно-диагностические. Первые определяют все связанные с заболеванием расходы. Как и порядки, они носят обязательный характер. Вторые - краткое руководство к действию при лечении конкретной болезни, и они уже содержат ряд моментов «на усмотрение врача».

Смысл этой правовой конструкции весьма прозрачен. Современная медицина высокотехнологична. В распоряжении медиков - колоссальный арсенал средств, о которых тридцать лет назад они еще и мечтать не могли. Стандарты позволяют оптимально использовать весь этот арсенал. Сделай все, что предписано, и ты не ошибешься по крайней мере в самом элементарном! И только тогда, когда врач выполнил «обязательную программу», он может действовать по своему усмотрению.

Собственно, об этом же говорит и решение Конституционного суда от 2004 года по делу о жалобе на врача, где мне пришлось быть экспертом. В нем поясняется, что формально медицинский работник и пациент - равноправные стороны гражданско-правовых отношений. Но врач обладает особого рода «профессиональной властью», и суд признал за ним право принимать НЕЗАВИСИМОЕ решение. То есть в случае необходимости действовать вопреки инструкциям и стандартам.

И, наконец, документ «высшего уровня» - клинические рекомендации, представляющие собой квинтэссенцию профессионального опыта лучших специалистов. Это многостраничные труды, которые постоянно совершенствуются и дополняются. Например, если стандарт лечения травмы глаза (а оно занимает один день!) составляет 3 страницы, то клинические рекомендации - 54. Сегодня в мире таких трудов, каждый из которых посвящен какому-то конкретному заболеванию, около 10 тысяч. У нас в России - не более 600, ибо их создание очень дорого и трудоемко.

Разумеется, все понимают, что эти рекомендации - всего лишь руководство к действию, исполнить которое можно далеко не всегда. У сельской больницы и столичной клиники возможности все-таки разные.

- И что же, случись какая-либо спорная ситуация, по каким формальным критериям можно оценивать действия врача?

- Сложный вопрос... Сплошь и рядом в подобных случаях возникает правовая неопределенность - привлечь врача к ответственности очень трудно. Согласен, требовать жесткого исполнения клинических рекомендаций действительно невозможно - на то они и рекомендации. Но стандарты, по моему глубокому убеждению, должны быть избавлены от необязательной составляющей. Кто их писал? Профессиональные, высококвалифицированные врачи. Кто их утверждал? Минздрав! Так почему же они не обязательны к исполнению?! Если их невозможно исполнить, давайте их упростим, скорректируем. Но пациент не должен быть крайним.

- Даже если он перед началом лечения подписал «информированное согласие» на все возможные риски? Хотя понятно, что человек в медицине не разбирается и, по сути, ставит свою подпись не глядя. Кому он потом будет жаловаться?

- Не беспокойтесь - при любом серьезном разбирательстве эта бумажка будет на последнем месте. Здесь здравый смысл, к счастью, пока присутствует.

Бояться высказать свои сомнения в правильности действий медиков ни в коем случае не нужно. В каждом лечебном учреждении есть зам. главного врача по качеству. Это первая инстанция, куда следует обратиться с претензией. Вторая - страховая компания. Там есть специальный отдел по защите прав пациента, где проверяют соответствующие обращения. В нем работают врачи-эксперты, прошедшие специальное обучение. Третья инстанция - территориальный Фонд ОМС, в котором есть управление по защите прав застрахованных. Если результаты проведенных проверок пациента не убедили, нужно обращаться в правоохранительные органы.

Разумеется, если человек с самого начала уверен, что ему или его близкому нанесен вред, он имеет право сразу написать заявление в прокуратуру. В этой ситуации назначается судебно-медицинская экспертиза. Но ее заключение может оказаться для заявителя не совсем очевидным. Допустим, пациент во время хирургической операции потерял ногу. Но экспертиза показала, что ампутацию провели по медицинским показаниям - иначе бы он с большой долей вероятности погиб. К решению нанести вред во благо должен быть готов любой врач. Но пациенту это, конечно, далеко не всегда понятно...

Вполне может случиться и так, что врач пошел на риск, а результат оказался негативным. Это очень тяжелая для него ситуация. Он оказывается под угрозой двух статей Уголовного кодекса - 109 («причинение смерти по неосторожности») или 118 («причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»). И эксперту предстоит ответить буквально на судьбоносный вопрос: действительно ли было сделано все возможное, но «природа взяла свое», либо имела место врачебная ошибка?

Но даже в последнем случае врач совсем не обязательно будет признан преступником. К ошибке могли привести неопытность, некомпетентность, отсутствие нужной аппаратуры, упущенное время, недостоверная диагностика и многое другое. В некоторых случаях врач мог действовать в обстоятельствах крайней необходимости, у него не было другого выхода.

Кстати, половина врачебных ошибок связана с неправильным применением препаратов. Но и здесь тоже надо внимательно разбираться. Есть индивидуальная непереносимость, о которой больной мог и сам не знать. Есть противопоказания и побочные действия, описанные в инструкции по применению. Есть препараты, которые фармацевтические фирмы выбрасывают на рынок без должных клинических испытаний. Врач мог использовать лекарство, не зарегистрированное в России...

Был случай, когда частная клиника купила за границей стоматологический препарат, но не взяла к нему антидот. В итоге у одного из больных наступила острая аллергическая реакция, он погиб...

- Итак, факт врачебной ошибки установлен. Правоохранительные органы начинают расследование...

- Прежде всего заметим, что в этой сфере довольно велика латентность. Пострадавшие часто сами не обращаются с заявлениями. Проверяющие инстанции сплошь и рядом списывают смерть на естественные причины. Тем не менее в связи с врачебными ошибками в России ежегодно правоохранительные органы возбуждают около 4 тысяч уголовных дел, по Петербургу - около 500. Но и из них доходит до суда не более 10%. А число осужденных врачей - буквально единицы. Причина очевидна: ятрогенные преступления, составляющие сегодня отдельную область права, достаточно сложны для расследования, требуют специфических знаний и навыков...

У себя в СПбГУ мы открыли магистратуру по медицинскому праву, где есть специальный предмет - «Организационно-правовые аспекты ятрогенных преступлений». Совместно со Следственным комитетом России создали рабочую группу, которая готовит концепцию предупреждения преступлений данного вида. Кроме того, на базе СК организовали обучение следователей из многих регионов России, которые проходят специальную подготовку. Преподаватели нашего факультета, в том числе и ваш покорный слуга, уже второй год ездят в Москву, читают им лекции.

- Чем еще, кроме сугубо медицинской специфики, нужно нагружать этих людей, имеющих юридическое образование и опыт практической работы?

- Они должны быть готовы к трудностям совершенно особого рода. Казалось бы, все обычно: допросы пациента или его близких, лечащего врача и иных свидетелей, экспертизы, выемка документов. Но... свидетели - коллеги данного врача - сплошь и рядом проявляют корпоративную солидарность. Эксперты - чаще всего судебные медики, из той же системы Минздрава, иногда даже лично знакомые с «виновником» экспертизы. Документы часто бывают неполными и неточными. Удивляться не приходится - история болезни, к примеру, только недавно приобрела статус официального документа. Какие-то непонятные исправления, вырванные или заново написанные листы были обычным делом. В ближайшей перспективе предстоит переход на электронный документооборот, и от этих неприятных моментов мы избавимся.

- Дело поступает в суд. Судья - грамотный юрист, но в тонкостях медицины, скорее всего, не разбирается. Он вынужден доверять эксперту. А тот, как вы только что признали, может «подыгрывать» врачу...

- Судебный процесс, как вы знаете, носит состязательный характер. Сторона, которую представляет потерпевший, может заказать независимую экспертизу и получить нужный для себя результат. Но не исключено, что он тоже окажется необоснованным. Тогда уже несправедливо пострадать может врач...

Выход из этой ситуации только один: повышение роли морально-этических факторов в профессиональной среде. Сейчас начинается создание врачебных ассоциаций, где будут и комитеты по этике. Такие структуры были в России до революции. Есть они сейчас во многих странах, например, в Германии и США. Они решают широкий круг вопросов: повышение квалификации и страхование профессиональной ответственности врачей, проведение семинаров, выпуск журналов и прочее. Имеется там и некий «суд чести». И он часто оказывается гораздо более эффективным, чем государственное правосудие.

Обычный суд может врача-нарушителя оправдать «за недоказанностью», ограничиться штрафом или условным сроком. Это все он так или иначе может пережить. Но если коллеги своим вердиктом исключат его из ассоциации, путь в профессию ему будет закрыт. А это действительно страшно.

У нас подобные структуры существуют в виде саморегулирующихся организаций в сфере частной медицины. Но этого, разумеется, недостаточно. Думаю, что необходим федеральный закон, который регламентировал бы процесс создания и работы профессиональных врачебных ассоциаций. Хотя отдаю себе отчет, что наше медицинское сообщество, возможно, еще не готово воспринимать морально-этические нормы как категорический императив. Но ведь когда-то надо же начинать! 

Материал был опубликован в газете под № 093 (6202) от 28.05.2018 под заголовком «Лечение под протокол».

#интервью #эксперт #врачи

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 093 (6202) от 28.05.2018.

Комментарии



Загрузка...

Самое читаемое

#
#
Не спеша по скоростной. Как проходит строительство платной трассы из Петербурга в Москву?
23 Мая 2018

Не спеша по скоростной. Как проходит строительство платной трассы из Петербурга в Москву?

На подходе к Петербургу магистраль далека от готовности, и дорожникам придется очень постараться, чтобы открыть движение хотя бы к концу нынешнего года. К задержке могли привести как уточнения проекта...

Прощайте, Даниил Александрович
06 Июля 2017

Прощайте, Даниил Александрович

В ночь на 5 июля в Петербурге на 99-м году жизни скончался писатель Даниил Гранин.

Юность, красота и успех
06 Июля 2017

Юность, красота и успех

Интервью с Алёной Корневой, чья исследовательская работа «Я знал и труд, и вдохновение…» прочно укрепилась в пятёрке самых читаемых материалов на сайте

Спектральный анализ по сходной цене
15 Июня 2017

Спектральный анализ по сходной цене

В советском уголовном праве было понятие «исключительный цинизм». Оно представляло собой квалифицирующий признак, усугубляющий вину. В УК Украины и Белоруссии оно осталось, из УК РФ — исчезло.

Муринский прокол
15 Июня 2017

Муринский прокол

Второй въезд в Мурино из Петербурга построят к осени

Уйти достойно
31 Мая 2017

Уйти достойно

Хотя в России упрощен доступ к обезболивающим препаратам, это не облегчает страдания пациентов

Экологическая «прививка»
29 Мая 2017

Экологическая «прививка»

В Петербурге завершился VIII Невский международный экологический конгресс, организаторами которого выступили Межпарламентская ассамблея (МПА) стран - участниц СНГ и Минприроды РФ.

Уберут ли Uber?
23 Мая 2017

Уберут ли Uber?

На сегодня сервис заказа такси Uber работает почти в 400 городах и 68 странах мира. На него с удовольствием переходят потребители...

Метро на вырост
18 Мая 2017

Метро на вырост

Конечная станция Ф-2 - второй очереди Фрунзенского радиуса - в 70-процентной степени готовности.

Ладожский клин
12 Мая 2017

Ладожский клин

Одно из мероприятий в преддверии празднования 90-летия Ленобласти получится грустным. Тональность международной конференции по Ладоге, которая открылась сегодня в Москве и собрала многих видных учены...

Детство кончилось
10 Мая 2017

Детство кончилось

Парадоксально, но затормозить развитие некоторых детей можно, впихнув их в группу сверхраннего развития.

Военные архивы
03 Мая 2017

Военные архивы

Где хранятся документы о военных и участниках Великой Отечественной войны