Анастасия Долгошева

Общество 17 марта 2016

Хирургическим путем

Органы управления системы здравоохранения в курсе, но не причастны. Это инициатива врачей городской больницы # 5. Результат их многолетнего недоумения по поводу того, что в Петербурге «по непонятным причинам» не применяются некоторые методы лечения ДЦП и эпилепсии, принятые в мире уже больше ста лет. В Москве и других городах их применяют, но в стоящем особняком Петербурге, говорят врачи, родителей о таких возможностях даже не оповещают.

ФОТО из личного архива А. Ляпина

– Андрей Петрович, начнем с ДЦП: какие методы у нас вообще применяются?

– У ДЦП разные синдромы, но есть симптом, который возможно устранить хирургическим путем: спастика, повышение мышечного тонуса. Рефлекс не доходит до коры мозга и кора не тормозит сокращение мышц, потому люди с ДЦП так напрягают руки и ноги. И в Петербурге неврологи почему-то по сей день обходятся консервативной терапией – например, у нас продолжают направлять детей с ДЦП на массаж. Хотя раздражение мышц только наращивает спастику. И упорно не направляют к нейрохирургам.

– В чем заключается нейрохирургия при ДЦП?

– Это называется селективная дорсальная ризотомия. Применяется в мире, страшно сказать, с 1908 года. Открываем позвоночный канал, визуализируем корешок спинного мозга и подрезаем на 50%. Напряженность снижается, объем движений нарастает.

Первую статью про такую операцию я прочел на английском в начале 1990-х. Там уже не обсуждались ее достоинства – ученые рассуждали, почему у детей с тетрапарезом, то есть с поражением и рук и ног, ризотомия на пояснице улучшает функции и верхних конечностей.

Или еще один метод операционный: подсадка баклофеновой помпы в позвоночный канал. Помпа дозированно подает баклофен, это позволяет регулировать мышечный тонус, снимает болевой синдром. Методике больше 15 лет, но в России жидкий баклофен был лицензирован только два года назад.

Я помпы не очень люблю: их надо примерно раз в полгода заполнять и программировать, то есть многое зависит от обязательности семьи пациента. Но в Петербурге примерно 20 детям в год надо ставить именно помпы, другие методики не будут эффективны. А вот ризотомий при ДЦП в Питере можно делать около 50 в год.

– А сколько делают?

– В институте Турнера делают, но это федеральное учреждение. Почему-то федеральные врачи направляют в Турнера на ризотомию, а питерские врачи в городские больницы не направляют. Возможно, федеральные врачи более заточены на внедрение стандартов, принятых в мире.

– Российский стандарт не предполагает операцию?

– В наш стандарт по ДЦП внесена ортопедическая хирургия. А нейрохирургия упомянута вскользь. Хотя ДЦП – болезнь нервной системы, и воздействовать надо на нее. Ортопедическая хирургия чаще нужна, если болезнь уже запущенная: нейрохирург снимет мышечный спазм, но суставы уже малоподвижны и понадобится ортопедическое вмешательство. Федеральный стандарт разрабатывали, кстати, и петербургские неврологи. Огромную работу проделали, но наш аспект у них просто выпал.

– Видимо, нейрохирургии побаиваются из-за рисков?

– Ризотомия – обычное дело в США и Европе. Европейцы и американцы не делают рискованных операций: себе дороже. Они делают операцию массовой и включают ее в стандарт, если она проста и понятна. Нейрохирургия ДЦП сегодня безопасна. Осложнения, как везде, возможны, но они общехирургического плана. К примеру, могут быть нарушены функции тазовых органов, но они восстанавливаются.

Вообще чем функциональная хирургия отличается от ургентной? Вот та распиаренная история с пулей: я пули из головы доставал всего два-три раза, но эти области мозга оперировал много раз, и мне все равно, что там – опухоль, пуля или бриллиант. Знаешь доступ, владеешь техникой, есть оборудование – и нормально. Но случись что, ургентная хирургия «все спишет». А вот при функциональной, о которой мы говорим, человек к тебе сам пришел и не должен уйти в худшем состоянии, чем был.

Функциональная хирургия есть, пожалуй, только в кардиохирургии, офтальмологии и нейрохирургии. Воздействуя на нервную систему, ты можешь добиться кардинальных изменений в состоянии больного. Хирургия может сделать ребенка, который только в кресле сидел, – ходящим. Пусть плохо ходящим, но это уже совершенно другой уровень социальной адаптации.

– Если неврологи к вам не направляют, как к вам дети с ДЦП попадают?

– Случайно. Например, ребенок с ДЦП получил сотрясение головного мозга, привезли к нам, мы помощь оказали и, если увидели, что показана ризотомия, говорим об этом родителям.

Некоторые приходят через федеральный институт Турнера – там очередь может быть долгой, и родителям советуют: идите в «пятую» к Андрею Петровичу. Или сарафанное радио. Но это случайности, а мы хотим сделать закономерность. Стандартизированный подход. Хирургия вообще больше, чем остальная медицина, тяготеет к стандартизации. Она предлагает простые решения. Агрессивные, но простые и четкие.

– Как будет действовать комиссия?

– В комиссию войдут невролог, нейрохирург, ортопед, физиотерапевт и реабилитолог. И наши и приглашенные. Комиссия будет собираться примерно раз в две недели, у каждого ребенка должна быть «дорожная карта», где каждый специалист напишет свое заключение и предложит варианты терапии. Сейчас такой системы нет вообще. Каждый с ДЦП сам по себе: направили в 4-ю больницу – зацепился там; направили в колпинскую – там. Но «там, где зацепился», может и не быть всех необходимых специалистов.

– Вы сказали: 50 человек в год...

– Столько операций мы можем делать у себя. А скольким нужно, не могу сказать. Детей с ДЦП становится только больше. Во-первых, у нас теперь выхаживают новорожденных весом 500 граммов, а среди них большой процент с двигательными нарушениями. Во-вторых, высокая выживаемость после травм и инсультов: раньше погибали – сейчас живут, но со спастикой. И многим можно помочь, но, повторю, «не направляют».

Нескольких пациентов мы получили вообще удивительным образом. Люди из Сибири приехали на диагностику в Испанию, тамошний эпилептолог назначил операцию, но на нее денег уже не оставалось – и врач сказал: у вас в Петербурге могут прооперировать в больнице # 5. Они вернулись в Сибирь, а потом приехали к нам. То есть к нам из Сибири через Испанию едут, а с Олеко Дундича не идут. Не знают.

– В чем заключается нейрохирургия при эпилепсии?

– Например, есть простая и понятная операция каллозотомия. Рассечение мозолистого тела. Я ее сейчас за 40 минут делаю. В России стандарт лечения эпилепсии предполагает нейрохирургическую операцию, но странным образом. К примеру, иногда МРТ не показывает никакой явной причины эпилепсии, а припадки – по 80 в день. Скажем, в таком случае в Израиле подключают нейрохирургов, если эпилепсия не лечится двумя препаратами в течение недели. А у нас ждут два года! За это время формируется уже «эпилептический мозг»: удаляешь один очаг – через неделю включается другой. И эффективность хирургии будет намного ниже.

В Петербурге надо делать примерно 150 таких операций в год. Делается не больше 10. Проблема в том, что если хирургия при эпилепсии простая, то предоперационное обследование очень сложное. Иногда надо вживить электроды на несколько дней, чтобы дождаться приступа и зафиксировать очаг. Такое обследование в России почти не проводится. У нас до сих пор ориентируются на ЭЭГ, сделанную между приступами, хотя энцефалограмму нужно писать именно в ходе приступа.

– Вы наверняка вносили предложения в комздрав...

– Года три назад мы с коллегами написали программу по хирургии эпилепсии в комитет. Мне ответили, что это интересно – но как частная инициатива. То есть если сами найдем ресурсы – пожалуйста, но город помогать не будет. А мы всего-то просили выделить ставку медсестры и купить энцефалограф для операционной.

И поскольку нам сказали «ищите ресурсы сами», мы основали Благотворительный фонд святого Пантелеймона, чтобы в числе прочего собирать деньги на современную нейрохирургическую аппаратуру.

– Что нужно просто позарез?

– Вот условно «завтра» нам нужен аппарат для измерения внутричерепного давления. 200 тысяч рублей стоит. Эндоскоп нам нужен уже «вчера», потому что наш вышел из строя, и мы каждый раз просим эндоскоп в разных клиниках – в Военно-медицинской академии, к примеру. Эндоскоп стоит 2 млн рублей. Если все нужное купить, мы сразу бы оказались впереди европейских государственных клиник. Потому что у нас было бы самое новое.

Вообще обидно до слез: едва ли не все методики были разработаны советскими врачами. Тот же стереотаксис (метод точного наведения. – Ред.). Сейчас стереотаксис почти не применяют, потому что появились более совершенные навигационные системы. Но такая система стоит от 12 млн рублей. У нас ее нет. А без нее некоторые сложные операции делать нельзя.

– В таких случаях люди и едут лечиться за границу?

– Да. И увозят туда большие деньги. Мы в 2010 году провели акцию, заработали совсем немножко, купили 20 датчиков внутричерепного давления – и первыми в Питере стали вести черепно-мозговую травму по так называемому европейскому стандарту. Введя этот стандарт, мы смертность у детей при черепно-мозговой уменьшили вдвое! Умирали и раньше немного – 12 человек в год, но статистика – наука больших цифр, она к нам неприменима: у мамы-то не сотни детей. И ведь тех собранных нами 500 тысяч рублей не хватит даже, чтобы одного ребенка отправить за границу лечиться. А у нас на эти же деньги скольких уже спасли.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 045 (5662) от 17.03.2016.