Инвалидность в процентах

Два года назад система установления инвалидности в России претерпела существенные изменения. Приказ Минтруда 664н конкретизировал классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы (МСЭ), и ввел количественную систему оценки. Процентовка инвалидности вызвала большой общественный резонанс, вплоть до обвинений в том, что чиновники во имя экономии бюджета просто хотят сократить число инвалидов, лишив людей социальной поддержки. Спустя год, в феврале 2016-го, на смену 664-му пришел приказ № 1024н, являющийся усовершенствованной, но все же вызывающей много вопросов и претензий версией предыдущего. Какова практика применения новых критериев и привела ли новая система к увеличению числа отказов в установлении инвалидности, выяснял корреспондент «СПб ведомостей».

Иллюстрация Cylonphoto/shutterstock.com

Лучше медицина, меньше обращений

Статистика — штука хитрая, но все же цифры за последние годы показывают: существенного роста числа отказов в установлении инвалидности после введения новых «критериев и классификаций» не произошло. А происходившие небольшие всплески, по мнению руководителя Главного бюро МСЭ по Санкт-Петербургу Александра Абросимова, являются лишь отражением изменившихся требований к обследованиям, к которым оказались не готовы лечебные учреждения.

- Зона ответственности здравоохранения сильно расширилась. Мы переходим к понятию доказательной медицины, - говорит он. - Если раньше доктору было достаточно просто посмотреть, пощупать и на основании этого оценить, то сейчас этого мало. Написал «степень нарушения функций такая-то» - докажи! На здравоохранение ложится дополнительная нагрузка, ведь при отправке пациента на экспертизу медики теперь обязаны его более тщательно и глубоко обследовать, что не всегда получается. И здесь существует проблема, которую я реально вижу. Но и для пациента значение подготовки к прохождению экспертизы также возросло.

Интересно, что в последние годы наметилась устойчивая тенденция к уменьшению обращений за установлением инвалидности. Их число сократилось на треть. По мнению Александра Абросимова, оказавших влияние факторов очень много, но особо значимую роль сыграли достижения медицины.

- Особенно большие изменения произошли в сфере сердечно-сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии. Помню, когда я только начинал в клинической ординатуре в госпитале ветеранов войн, эндопротезирование тазобедренного сустава было буквально штучной операцией. А сегодня сколько стационаров ее выполняют, как уже отработаны технологии и какие современные протезы появились!

По сути, чем лучше здравоохранение, тем меньше у нас работы. Так и должно быть. К сожалению, люди не всегда это понимают. «Я перенес такую тяжелую операцию, значит, я инвалид». Да, операция была тяжелая, никто не спорит. Но операции не делают для того, чтобы человек стал инвалидом. Их делают, чтобы от этого спасти, дать возможность дальше жить и трудиться.

Зачем смешали деньги и таблетки?

В числе критериев установления инвалидности указан диапазон от 40 до 100% «выраженной степени выраженности» (язык наших законов иногда невероятен) стойких нарушений функций организма. То есть предполагается, что гражданам с нарушениями до 40% вполне должно хватить медицинских услуг, предусмотренных стандартами лечения, и будет достаточно норм закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Увы, это не так. Именно этим обусловлена «борьба» за горький статус «инвалида». Ведь, лишившись его, человек теряет не только пенсию, но и в большинстве случаев бесплатное обеспечение лекарственными препаратами, реабилитационными услугами, санаторно-курортным лечением...

- Я уже лет пятнадцать об этом говорю и готов повторить еще раз: инвалидность и нуждаемость в лечении - это две принципиально разные вещи, - утверждает Абросимов. - Я уверен, что пенсия по инвалидности - это компенсация недополученного заработка. Все же, что касается лечения, реабилитации, социальных услуг, должно зависеть не от инвалидности, а от состояния здоровья. У нас же все завязано на инвалидность.

Трудно не согласиться с тем, что именно в этом таится корень если не всех, то многих конфликтных ситуаций. При некоторых заболеваниях за рамки инвалидности выведена по крайней мере ситуация с лекарственным обеспечением. В их числе диабет, рассеянный склероз, гематологические недуги, шизофрения, СПИД, туберкулез, эпилепсия, а также некоторые орфанные (редкие) болезни. Однако что делать тем, чье заболевание ни в какие перечни не включено, но тем не менее требует регулярного постоянного приема дорогостоящих препаратов?

К тому же при системе жесткой количественной оценки могут возникнуть парадоксальные ситуации.

Представим, что родители вкладываются в реабилитацию своего ребенка, например, с ДЦП или фенилкетонурией, добиваются хороших результатов, приходят на повторное освидетельствование и лишаются инвалидности (или понижается ее группа). Вместе с ней они теряют и все другие блага, которые обеспечить ребенку за свой счет возможности не имеют. Соответственно, состояние его здоровья ухудшается... И спустя какое-то время, весьма вероятно, он опять получит инвалидность. На таких «качелях» можно качаться всю жизнь.

А вот родители, заинтересованные в первую очередь в получении именно денежного пособия (таковые, увы, тоже есть) и улучшением состояния ребенка просто не особо занимающиеся (в худшем случае и вовсе действующие ему не во благо), свою инвалидность и пенсию сохранят...

Если последнюю ситуацию врачи вряд ли могут предупредить, то первая вполне понятна для любого медика и эксперта. Однако рассуждения «давайте сохраним ребенку инвалидность, чтобы в будущем его состояние не ухудшилось» при существующих ныне правилах невозможны. Если на момент прохождения экспертизы «выраженная степень выраженности» менее 40%, право на инвалидность утрачивается.

Закон должен развиваться

Приказ № 1024н далек от совершенства. И можно с большой долей вероятности предположить, что в недрах министерства уже готовится новый вариант «классификаций и критериев» с учетом накопленного за год использования опыта.

- Я считаю, что законодательство должно развиваться, - говорит Александр Абросимов. - Переходный период всегда сложен и тяжел, наступают какие-то искажения в умах и у пациентов, и у врачей, но рано или поздно все равно будет выработана система приемлемая, а самое главное - понятная и прозрачная для всех.

И, безусловно, приказ 1024н не истина в последней инстанции. Наши доктора в феврале поедут в Москву докладывать результаты большой научно-исследовательской работы по аутизму. Мы вместе с Институтом усовершенствования врачей-экспертов впервые достаточно глубоко разобрали проблему детского аутизма именно с экспертной точки зрения. Большую ясность мы постарались внести и в оценку статодинамических функций у больных с целым рядом патологий нервной системы. Уверен, что уточнение критериев будет идти, и это хорошо.

По сути же приказа, на мой взгляд, стоит разобраться со смешением принципов определения инвалидности. Есть морфологический принцип - просто по «диагнозу», условно говоря. Нет глаза - инвалид, нет почки - инвалид. И есть принцип нарушения функций организма, и мне кажется, она в большей степени отражает суть проблемы. Однако сейчас мы пошли по пути смешения принципов. Хочется верить, что когда-нибудь все же появится более-менее единый подход.

Вместо комментария

По словам Ольги Безбородовой, главы правового отдела Ассоциации родителей детей-инвалидов (ГАООРДИ), обращений, связанных с «отказным» решением МСЭ, «немного, но они есть». Куда чаще родители обращаются с вопросами о том, что необходимо делать, чтобы не потерять статус инвалида при переосвидетельствовании или не получить отказ в нем при наличии хронического заболевания.

- Лучше предварительно разобраться в ситуации и серьезно подготовиться к походу в МСЭ, чем задним числом разбираться, кто прав, а кто виноват. А то при чтении интернет-историй порой складывается впечатление, что в экспертизе сидят «злобные монстры», которые хотят всем отказать.

Это не соответствует действительности. Понятно, что люди есть люди, но в основной своей массе в МСЭ работают хорошие специалисты с вполне гуманными намерениями. Но их работа определенным образом регламентирована. И, как показывает практика, большинство решений, не устраивающих родителей, обусловлено отнюдь не злым умыслом или каким-то «заговором», а отсутствием либо полной информации о состоянии здоровья, либо соответствия между формулировками специалистов и теми, что содержат правовые акты.

Так что наша главная рекомендация - очень серьезно готовиться к процедуре оформления инвалидности. В соответствии с приказом № 1204н, признание человека инвалидом осуществляется исходя из комплексной оценки состояния его организма, для которой и проводится медико-социальная экспертиза. Следовательно, необходимы именно те медицинские документы, которые позволят экспертам прийти к нужным выводам.

Пример из практики. К нам на прием пришла мама девочки, которой к 11 годам сделали несколько операций на сердце. Впереди еще длительное лечение. Девочка проходит школьную программу в режиме экстерна, успевает осваивать ее за счет неимоверных усилий всей семьи и собственного мужества. По неизвестной причине профильный врач в документах не отразил стадию ХСН (хронической сердечной недостаточности) и степень артериальной гипертензии, что при переосвидетельствовании привело к решению об отказе в продлении инвалидности. После правильного оформления лечащим врачом документов и их повторной подаче инвалидность была сохранена.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 027 (5889) от 14.02.2017.