Директива для сосудов

Появившиеся под занавес минувшего года на нашей странице материалы, которые были посвящены такому тяжелому заболеванию, как инсульт, и его профилактике, вызвали большой интерес читателей. Что неудивительно: в нашем городе ежегодно регистрируется 12 тысяч случаев инсульта, причем каждый четвертый пациент моложе 65 лет - показатели выше, чем в среднем по России. Это заставляет нас вновь вернуться к теме. На поступившие в редакцию многочисленные вопросы читателей отвечают специалисты, уже знакомые им по прошлым интервью.

Иллюстрация pixabay.com

Иван ДУДАНОВ, член-корреспондент РАН, руководитель действующего в Мариинской больнице Регионального сосудистого центра (см. «Не пропустить удар» в номере от 16.11.2017):

- Действительно ли прием гормональных таблетированных контрацептивов может привести женщину к инсульту?

- И не только к инсульту, но и к инфаркту, и к острому тромбозу вен конечностей. Дело в том, что контрацептивы весьма существенно влияют на свертываемость крови. Страдают прежде всего пациентки, у которых венозная гипертензия. А у нас в Петербурге у подавляющего большинства женщин - у каждой второй - варикоз.

Это сильно отражается и на артериях. Особенно если есть какой-то дополнительный фактор: обезвоживание, если женщина мало пьет жидкости, или воспаление где-то. И эти факторы на фоне приема контрацептивов дают острые тромбозы. Причем поражают они сосуды, которые уже имеют какой-либо дефект. Чаще всего это вены нижних конечностей (тогда больную привозят в больницу по «скорой» с острым тромбофлебитом), а также сосуды, которые питают мозг (тогда пациентку привозят с инсультом).

Также контрацептивы влияют на артериальное давление.

Контрацептивы - препараты очень «злые». Говорю это в основном для молодежи, которая принимает препараты часто бесконтрольно, да еще и самые дешевые. Подбирать их обязательно следует индивидуально - прийти на консультацию к гинекологу, сдать нужные анализы крови. И нельзя пить таблетки годами! Контрацепцию нужно часто менять: таблетки, потом спиральки, а лучше всего применять презервативы - это безопаснее во всех отношениях.

- Говорят, для профилактики инсульта полезно ежедневно пить антиагреганты - препараты, препятствующие тромбообразованию.

- Они, по сути, необходимы человеку постоянно, до конца дней - если есть проблемы со свертываемостью крови, с количеством тромбоцитов. Только сначала надо обязательно сделать анализ крови и проконсультироваться с терапевтом по поводу дозы.

- Какие виды спорта опасны с точки зрения риска получить инсульт?

- Грубые виды спорта - борьба, бокс, сноуборд, тяжелая атлетика. Также от перегрузок часто страдают велосипедисты, лыжники. Много поступает в больницы молодых пациентов, занимающихся экстремальными видами спорта. Дело в том, что при резком движении или запрокидывании головы возникает непомерная нагрузка на сонную артерию и происходят микроразрывы внутренней оболочки сосуда. На них потом формируется тромб, который и является впоследствии причиной инсульта у молодых. Сложность и тяжесть ситуации в том, что у молодых мозг совсем не адаптирован к ишемии (местному снижению кровообращения).

- Приходилось слышать, что у нас в стране пока мало применяют тромболизис.

- Действительно, это так. В России тромболизис (проще говоря, фармакологическое растворение тромба) применяют всего в около 3% случаев. Дело в том, что для него нужны объективные показания, которые мы получаем с помощью инструментальной диагностики. Это ведь не безобидное вмешательство.

Мы выполняем компьютерную томографию и видим, что у больного ишемический инсульт. Тут же вводим малую дозу контрастного вещества и смотрим, как по минутам заполняется микроциркуляторное русло там, где расположен очаг. Если ткань в нем еще жива более чем на 50%, то надо спешить! И мы вводим тромболитик.

А если видим, что уже больше половины ткани погибло, то, наоборот, тромболитик вводить нельзя! Потому что это приведет к кровоизлиянию в ишемический очаг и только ухудшит состояние больного. Так что это очень тонкая грань!

Опять повторю: должна быть профессионально подготовленная команда врачей.

- Не секрет, что многие пациенты с инсультом попадают в руки врачей с большим опозданием, когда так называемое терапевтическое окно для них оказывается уже закрытым. И ходят упорные слухи, что во многих неврологических отделениях никаких усилий по их спасению уже не предпринимается.

- Это неправильно. Важно, чтобы пациента везли в сосудистый центр в любой ситуации, даже если инсульт произошел три дня назад. Там его должны полноценно обследовать и принять решение, соответствующее периоду развития болезни.

Так происходит в нашем центре в Мариинской больнице, где дополнительно действует очень важная специализированная служба сосудистой нейрохирургии. При невозможности выполнения тромболизиса и тромбоэкстракции мы думаем о том, как восстановить кровоснабжение хирургическим путем - удалить атеросклеротическую бляшку с помощью открытой сосудистой реваскуляризации. Эта операция требуется не только тем, кто поздно обратился за помощью, но и тем, кто уложился в «золотой час», но имеет гигантские атеросклеротические бляшки, которые ни растворить, ни удалить с применением тромбоэкстракции нельзя.

Открытая сосудистая реваскуляризация выполняется, если с момента сосудистой катастрофы прошло от суток до двух недель (даже до месяца). После операции лечение продолжается на фоне восстановленного кровоснабжения: с полноценным кровотоком оно идет быстрее и полноценнее.

Эти виды хирургических вмешательств очень сложны - они выполняются сосудистыми хирургами высокой квалификации с использованием микрохирургической техники.

- В каких сосудистых центрах Петербурга выполняется реваскуляризация?

- В нашей Мариинской больнице, в НИИ «Скорой помощи» им. Джанелидзе, в городской больнице № 3 и Александровской больнице есть опыт выполнения таких операций. В Петербурге возможностей для их успешного осуществления больше, чем в других регионах России, из-за того что в нашем городе сосудистые отделения ввели в состав региональных сосудистых центров.

- Правда ли, что у женщин инсульты происходят реже, но протекают более тяжело, и потеря функций у них более стойкая?

- То, что у женщин при ишемии гибнет больше ткани и процесс восстановления более длительный, вполне объяснимо. В частности, тем, что мозг мужчин от природы более адаптирован к ишемии, ибо у них гораздо чаще образуются атеросклеротические бляшки.

Зато женщины «первенствуют» в инсультах, возникающих по редкой причине, - из-за врожденной дисплазии (то есть деформации) сосуда, питающего головной мозг. В уголках и складках таких сосудов могут формироваться тромбы.

Так что инсульт - это тяжелое и опасное заболевание для всех, независимо от пола.

Александр СКОРОМЕЦ, академик РАН, заведующий кафедрой неврологии и директор клиники Первого СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (см. «Спасти голову» в номере от 13.12.2017):

- Для профилактики инсульта достаточно сделать УЗИ только сонных артерий?

- Этого маловато. Нужно сделать УЗИ сосудов шеи и головы. При этом исследуются обе сонные артерии - особенно место, где сосуды разветвляются, - там в первую очередь формируются бляшки. И еще надо посмотреть обе позвоночные артерии, где, кстати, бляшки формируются даже чаще, чем в сонных. По той причине, что они прежде всего возникают там, где артерии близко подходят к кости, а позвоночные как раз находятся в костном канале.

Причем обнаружить саму бляшку - это полдела, надо еще изучить ее поверхность. Если она гладкая, то это хорошо. Хуже, если рыхлая, бугристая: именно на такой поверхности образуются тромбики, которые потом смываются потоком крови и попадают в сосуды мозга, приводя к инсульту. Специалист УЗИ, у которого глаз наметан на исследование сосудов, легко определит состояние бляшки.

- Какой врач дает направление на УЗИ?

- Или невролог, или терапевт.

- Если на УЗИ сказали, что бляшка есть, но кровотоку она не мешает, можно жить спокойно?

- Тут надо смотреть, насколько бляшка закрывает русло сосуда. Если перекрывается меньше 60% просвета артерии, то это пока не опасно. И можно обойтись медикаментозным лечением. Необходимы препараты для снижения свертываемости крови - чтобы кровь могла спокойно идти потоком мимо бляшки и тогда тромб не начнет формироваться.

Если перекрывается более 60%, то есть бляшка уже мешает кровотоку, ее необходимо хирургически удалить - либо методом открытой операции, либо выполняют шунтирование или стентирование сонной артерии. Вопрос решается врачом индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от степени разветвленности сосудов и других факторов.

- А если бляшка совсем маленькая?

- Даже если перекрыто всего 30% просвета сосуда, все равно уже надо принимать лекарства, которые будут препятствовать формированию тромбов.

- Можно ли бляшку чем-нибудь растворить, как при тромболизисе?

- Нет такого лекарства. Возможно ультразвуковое разрушение бляшки, но этот метод еще не вошел в широкую практику, потому что при разрушении кусочки могут полететь в мелкие сосуды мозга и вызвать инсульт.

Что касается тромболизиса, то он применяется для растворения тромбов, а не бляшек. Ведь бляшка - отложение холестерина внутри стенки сосуда, вызывающее ее утолщение. А тромб - это слипшийся кровяной сгусток, который образуется на самой бляшке, а потом кровоток может смести этот тромб, и он улетает в сосуды мозга.

- На УЗИ видно, прилип ли на бляшке тромб?

- Да, видно.

- Если на УЗИ сказали, что утолщены стенки самой сонной артерии, это опасно?

- В общем-то, нет. Отложение холестерина может как бы пропитывать стенку, и она утолщается, но кровоток при этом ограничивается не сильно. И важно еще то, что на утолщенной стенке тромбы-то не формируются, они формируются на выпуклой бляшке.

- При наличии бляшки наблюдаться надо у невролога?

- Невролога надо посетить один раз, чтобы посмотреть неврологический статус - есть ли изменения мозга. А лечение при наличии бляшки ведет терапевт. Ведь оно сводится прежде всего к тому, чтобы убрать факторы риска. Надо поддерживать нормальные показатели артериального давления, следить за уровнем сахара и холестерина в крови. Скорость роста бляшки зависит именно от последнего. Вот терапевт и определяет лечебную тактику.

- Сделали человеку операцию открытым методом - удалили бляшку. После операции побаливает, тянет шею. Что это может быть?

- Откуда такое ощущение - надо разбираться. Возможно, имело место грубое ушивание раны, что привело к образованию рубца, и он тянет. В ряде случаев это можно хирургически исправить. Но может быть и другая причина: во время длительного лежания на операционном столе могли произойти какие-то изменения (повреждения) в позвоночнике. Надо показаться неврологу и сосудистому хирургу.

- После открытой операции по удалению бляшки через год сделали УЗИ и опять какую-то бляшку обнаружили. Как же так?

- При операции бляшку удаляют, но рядом может находиться другая, маленькая, и она подрастает. И так по кругу. Чтобы этого не допустить, надо работать с холестерином! Дело в том, что если у человека атеросклероз, то в разных сосудах образуются бляшки, и главное - не дать им вырасти настолько, чтобы они закрыли просвет.

- Можно ли делать массаж, если есть небольшая бляшка в сонной артерии?

- Массаж тела можно делать - область шеи с сонной артерий ведь не массируют. И спортом можно заниматься.

- Правда ли, что бурный секс может привести к инсульту?

- Бывает и такое, причем нередко. Дело в том, что бурный секс повышает артериальное давление. И если есть предпосылки к разрыву сосуда, то при оргазме, когда происходит резкое повышение артериального давления, он и разрывается.

Причем такое происходит не только во время секса: поднял, скажем, человек резко что-то тяжелое - и может случиться инсульт. Многие молодые люди сегодня наращивают мышцы, для чего порой излишне много тренируются, но физические перегрузки тоже могут привести к инсульту.