Рука в руке. Петербургский хирург создал уникальную восстановительную методику
«Контрактура Дюпюитрена» - этот недуг с нерусским названием постепенно, но намертво скручивает пальцы рук у человека (чаще у мужчин после 40 лет). И, чтобы вернуть кисти возможность функционировать, хирурги обычно разрезают ладонь, удаляют затвердевшие жгуты коллагена, повинные в происходящем, а руку гипсуют, вернув пальцам прямое положение. Затем пациент месяцами ходит в гипсе, но дело даже не в этом и не в том, что на ладони и пальцах остаются страшные рубцы - спустя полгода-год заболевание вновь может вернуться: вырастает новая ткань и снова начинает «скручиваться». А значит - новая операция, уже зачастую с пластикой ладони... Петербургскому хирургу-травматологу Андрею ЖИГАЛО, выпускнику Военно-медицинской академии, пришлось побывать во многих горячих точках и лечить раненых едва ли не во всех локальных конфликтах последнего десятилетия, восстанавливая - иногда по кусочкам - руки и ноги после тяжелых поражений. Но, без преувеличения, всемирно известным специалистом он стал благодаря созданию вполне «гражданского» метода лечения распространенного заболевания кисти с весьма сложным названием.
ФОТО АВТОРА
- Какой неприятный недуг. От него, кстати, страдали многие известные люди - Маргарет Тэтчер, Рональд Рейган...
- Заболевание названо в честь Гийома Дюпюитрена, лейб-хирурга французского короля Людовика XVIII. Дюпюитрен еще в ХIХ веке подробно описал и эту болезнь, и свой метод хирургического лечения. По большому счету ровно ту же методику используют по сей день - кожу ладони разрезают, удаляя скрученный в твердый жгут коллаген (он называется апоневрозом).
Почти за два века не удалось справиться и с проблемой рецидива. Даже после большой открытой операции, когда вроде бы удалили всю болезненную ткань, процесс вновь возобновляется, поскольку причиной недуга, как предположили уже в начале 2000-х, является наследственная мутация в определенных генах.
Вообще наличие коллагеновой «прокладки» - необходимая часть биомеханики руки: без нее кожа напрямую соприкасалась бы с нервами, сухожилиями, сосудами. Получается, организм просто обязан заново восстановить прокладку, которая вскоре, увы, опять может начать скручиваться в жгуты.
- Причины этому ученые нашли?
- Сегодня существует более десяти теорий, касающихся этиологии развития контрактуры Дюпюитрена (в том числе даже вирусная), но основными считаются наследственная, а также травматическая. Заболевание часто развивается у людей, занимающихся тяжелым физическим трудом, но только лишь в сочетании с другими факторами риска - употребление алкоголя, курение, возраст, диабет и опять же - наследственность. И хотя возрастные рамки заболевания, по данным многих авторов, ограничены 30 - 70 годами, имеется зарегистрированный случай контрактуры Дюпюитрена у десятилетнего мальчика из Англии.
Интересно, что это заболевание никогда не встречается в Африке, редко - в Азии, а вот в Европе оно поражает до 3% населения (до 12% всех зарегистрированных случаев патологий кисти). Особенно часто недуг регистрируют на севере континента: первые упоминания мы находим в исландских сагах Х - ХI веков, а наибольшее распространение заболевания зафиксировано на территории современной Шотландии (около 18% населения).
- И везде, как вы сказали, при лечении используют метод, разработанный почти двести лет назад?
«Сколько у тебя времени - самый важный вопрос». Выдержки из выступления хирурга Андрея Павленко- В общем, да. И задачей, которую я поставил перед собой несколько лет назад в процессе подготовки кандидатской диссертации, было усовершенствование этого метода. Я планировал выработать способ, при котором можно было бы, сделав максимальный разрез и удалив весь объем патологической ткани, как можно меньше повредить саму ладонь, например, мелкие нервы и сосуды. А чтобы «дойти» до всех сосудов, мне надо было слой за слоем отодвигать иглой больную ткань, а для этого ее как-то удлинять. И, практически случайно проколов коллагеновый жгут, я обнаружил, что он от прокола раскручивается.
- «Случайно» создали уникальную методику? Разве такое бывает?
- Получается, что бывает... Мне удалось сделать операцию малоинвазивной - теперь пациенту не нужен общий наркоз, и он не ходит месяцами с загипсованной рукой: дефект устраняется за считанные минуты, и, выходя из операционной, человек может сразу сесть за руль или сыграть на рояле.
Честно говоря, в современном медицинском мире сделать что-то принципиально новое довольно сложно. Методика, которую я предложил, - это, по сути, модернизация классической операции, которую разработал Дюпюитрен. Я просто показал, что можно не удалять ткань, а заставить ее реально раскрутиться - с помощью небольших проколов кожи, которые заживают довольно быстро.
- К барону Дюпюитрену вы относитесь с пиететом...
- А как иначе? В декабре работал во Франции (нашу бригаду пригласили в Институт хирургии кисти в Нанте), и первое, куда мы отправились в Париже, - на кладбище Пер-Лашез: с трудом, но нашли могилу Дюпюитрена и даже починили сломанную оградку вокруг потрепанного годами памятника.
Ну а следующей точкой нашего маршрута был самый старый в мире госпиталь Hotel-Dieu (в переводе с французского «обитель Господа»), который был открыт в 651 году! Во внутреннем дворе - памятник Дюпюитрену, и, конечно, я не мог пройти мимо, не сфотографировавшись с великим хирургом. Вообще сама атмосфера и энергия этого места - самое главное впечатление от Парижа...
А вот от работы французских хирургов в Нанте испытал другой шок: имея 5 операционных столов и 8 оперирующих хирургов, в день они выполняют от 100 до 120 операций. Чтобы вы понимали - это месячный объем среднестатистического отделения хирургии кисти в России.
- Завидуете французским коллегам?
- Могу смело утверждать, что мы работаем примерно с такой же скоростью и по технике им не уступаем. Проблема в организации процесса: у них слаженно работает весь персонал - от санитарок и хирургов до менеджеров клиники. В итоге «перезарядка» стола, то есть смена на нем пациента, занимает от 5 до 15 минут (это время от последнего шва у одного больного до первого разреза у следующего). И работают они при этом без спешки и суеты.
Ну мы теперь знаем «как» и попробуем реализовать это в нашей стране. Моя команда в прошлом году сделала уже больше тысячи операций только по малоинвазивной методике лечения контрактуры Дюпюитрена. А, например, в Швеции столько же операций на кисти - и по всем методикам! - выполняют за год.
- Ваш метод там пока не освоили?
- Во время трехдневной поездки на так называемые Дни контрактуры Дюпюитрена в шведской клинике кистевой хирургии профессора Стефана Уилбранда я выполнил семь операций по своей методике. Профессор за всеми наблюдал и в итоге доверил мне руку своего друга, в недалеком прошлом главного тренера национальной лыжной сборной страны. Честно говоря, ответственность была колоссальная, да и случай крайне сложный: руку уже оперировали больше девяти раз! Но все обошлось удачно.
- И тем не менее даже в России методика по-прежнему остается уникальной?
- Потихоньку хирурги начинают ее осваивать - в основном молодые коллеги. Маститым профессорам не хочется ударить в грязь лицом перед пациентами, а при переходе от больших операций к малоинвазивным результаты поначалу не будут идеальными: приходится практически на ощупь находить нужные места для проколов, и тут крайне важны мануальные навыки. Я стал хорошо оперировать после выполнения как минимум трех тысяч таких процедур.
К тому же при манипуляциях на кисти нужны навыки работы на мягких тканях, сухожилиях, нервах, сосудах, важно знать до миллиметра строение руки - тут студент не потянет, нужен опытный хирург. Из всех существующих эта методика самая сложная, и освоить ее непросто, хотя вполне возможно. Можно тренироваться, например, на куриной голени.
Понятно, что хирурги, привыкшие удалять апоневроз через большой разрез на ладони, «под контролем зрения», менять свою тактику не спешат. Тем более что система ОМС неплохо оплачивает подобные вмешательства. И получается, что это в основном проблема пациентов.
- Но если недуг наследственный, видимо, могло бы помочь редактирование гена?
- Если когда-нибудь обнаружат гены, точно ответственные за развитие контрактуры, это будет прорыв. В этой области сейчас идут активные исследования - Международная ассоциация по лечению контрактуры Дюпюитрена создает банк крови пациентов для изучения генных мутаций. А моя команда вместе с учеными из Первого меда и Института Березина Сергея сейчас проводит свое исследование: возможно, облучение ткани после операции сможет затормозить развитие рецидива заболевания.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 026 (6624) от 13.02.2020 под заголовком «Рука в руке».
Комментарии