Эксперты рассказали о сложностях при разработке вакцины от COVID-19
11 августа президент Владимир Путин объявил о регистрации первой российской вакцины от нового коронавируса – разработки Национального исследовательского центра им. Н. Ф. Гамалеи. В конце июня была зарегистрирована вакцина китайской компании CanSinoBio – прививать ею будут ограниченно, пока только тамошних военных. В России, по словам вице-премьера Татьяны Голиковой, работают над 47 прототипами вакцин, всего в мире больше 140 кандидатов в вакцины. Одна из черт, объединяющих все разработки, – их «ускоренность»: клинические исследования проходят «в экстренной ситуации», когда средство нужно получить как можно быстрее. Представители разных дисциплин обсудили, какие сложные, болезненные и спорные обстоятельства при этом возникают.
ФОТО David Cheskin/PA Wire/ТАСС
Граница не на замке
В обычное время есть четкая грань между клиническими исследованиями и лечением. В экстренной ситуации эта грань смещается, констатировала Ольга Звонарева (университет Маастрихта, Сибирский государственный медицинский университет) на «круглом онлайн-столе», который еще до регистрации российской вакцины организовал Европейский университет в Санкт-Петербурге.
Цель лечения – помочь конкретному пациенту. Цель клинического (т. е. на людях) исследования – получить новое знание, и интерес конкретного пациента тут не главное.
Исследование длится годами: сначала на немногих здоровых добровольцах проверяют безопасность, затем, уже на пациентах, еще и эффективность, потом испытывают на больших группах. Как известно, даже проверенное лечение не всегда успешно, а в клиническом исследовании рисков в разы больше, подчеркивает Звонарева.
Но пандемия – ситуация экстренная, ее сравнивают с военной. Враг коварен, а главное, о нем поначалу мало что известно.
В лечении ковида одно время во всем мире уповали на препараты с гадроксихлорохином – средством проверенным, эффективным, но – от малярии и ревматоидного артрита. Американское FDA (их здравнадзор) разрешило использовать его при коронавирусе, однако потом отозвало разрешение: эффективность не подтвердилась, были отмечены нежелательные побочные эффекты.
Между тем московский департамент здравоохранения в марте предложил врачам подведомственных клиник «профилактироваться» гидроксихлорохином, потом также притормозил эту инициативу, но не потому, что препарат неэффективен (такой формулировки не было), а потому, что «пик эпидемии пройден, а вместе с ним пройден и основной этап профилактической программы». При этом добавив: «программа еще не окончена», а в информации для врачей по-прежнему говорилось, дескать, прием «может защитить не только вас, но и других пациентов».
Если людей привлекали «профилактикой», достаточно ли они осознавали, что участвовали, по сути, в медицинском эксперименте? – спрашивает Ольга Звонарева. Притом что формально профилактика этим препаратом, конечно, не была клиническим исследованием – иначе входила бы в специальный реестр Минздрава.
Испытано на себе
Если где-то граница между лечением и исследованием размывается, то где-то, наоборот, регламентированность остается жесткой – однако и это не всегда на пользу, со стороны врачей-практиков отмечает профессор Евгений Куликов (работает на кафедре общей врачебной практики и поликлинической терапии Сибирского государственного медуниверситета).
Например, поясняет Куликов, пациенты с ковидом были сконцентрированы в госпиталях, которые зачастую не имеют права проводить клинические исследования. И не проводят. Но к этим пациентам ограничен доступ у организаций, как раз имеющих право проводить исследования. И крупным фармкомпаниям просто не набрать нужного количества испытуемых.
Размывание границы между исследованием и лечением очень тревожит Ассоциацию организаций по клиническим исследованиям (некоммерческая, существует 13 лет), признает ее исполнительный директор Светлана Завидова.
Клинические исследования – сфера, которая жестко регулируется, в первую очередь государством: оно выступает неким барьером и решает, допустимо ли то или иное вещество использовать не то что в лечении – даже в исследованиях на людях.
– Мы увидели, что в определенной степени этот барьер рушится, – говорит Завидова.
Есть Национальный стандарт для клинических исследований, ГОСТ. Он идентичен международному. Там указаны группы людей, на которых испытания запрещены. В числе таких, например, не только беременные (что понятно), но и военнослужащие. Дело в том, что военные считаются «уязвимой группой»: они по определению зависят от начальства и сложно убедиться в том, что их участие в испытаниях было добровольным. Между тем, как известно, в числе добровольцев, на которых центр им. Н. Ф. Гамалеи испытывал вакцину, были и военнослужащие.
Впрочем, в нацстандарте есть оговорки, допускающие исследования на этой категории (кроме призывников): если препарат разработан «для применения в условиях военных действий, чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов». Кроме того, в апреле российское правительство приняло постановление № 441. Оно регулирует обращение лекарственных средств в условиях пандемии и, в частности, временно, до января 2021 года, узаконивает некоторые упрощения процедур, предусматривает ускоренную регистрацию и сокращение экспертиз.
Еще один пункт из национального стандарта: деньги. Испытуемым выплачивается компенсация затрат (например, на поездки), но она «не должна быть настолько большой, чтобы чрезмерно мотивировать субъекта клинического исследования к участию». Российским добровольцам обещано по 100 тыс. рублей. Для Москвы сумма просто «нормальная», но для большинства россиян она может оказаться «чрезмерно мотивирующей».
Это общемировая проблема: и в «непандемичное» время становится все больше исследований, а значит, нужно вовлекать все больше людей. И найти их проще в бедных районах не самых процветающих стран. Помимо этических вопросов это чревато попросту ошибками.
Арсений Аленичев, научный сотрудник департамента антропологии университета Амстердама, в свое время наблюдал в Либерии за клиническим исследованием вакцины от эболы. Там компенсация стала для малоимущего населения практически заработком. И это сказывалось на качестве полученных научных знаний:
– Был любопытный эффект: люди боялись, что, если будут жаловаться на здоровье, то потеряют заработок, и недоговаривали. А другие, наоборот, преувеличивали негативный эффект от вакцины, надеясь, что сумма компенсации будет выше.
Back in The USSR
Современная российская медицина живет в унисон с мировой, по «золотому стандарту» – т. н. рандомизированным (от англ. random – «выбранный наугад, случайный») контролируемым исследованиям. Стандарт, как считается, дает наиболее точные результаты: испытуемые случайным образом распределяются по разным группам, кому-то дают лекарства, кому-то пустышку, но кому именно – не знают ни испытуемые, ни, в идеале, те, кто проводит эксперимент.
Но не так и давно, еще в годы холодной войны, этот стандарт воспринимался как отчетливо западная модель, напоминает Павел Васильев, старший преподаватель департамента истории Высшей школы экономики в СПб. Советская модель, напротив, позиционировала себя как слияние науки и клинической практики – притом что тоже была жесткая экспертиза и правила.
Нынешнее размывание границ между исследованиями и лечением в той или иной степени наблюдается во многих странах – и это такой «привет» советской модели здравоохранения. Как и готовность российских ученых поэкспериментировать «на себе».
В «мирное время» пресса не рапортует о том что энтузиасты-медики ставят опыты на себе. Дело не только в сомнительной этичности, но и опять же в риске ошибиться: сам на себе экспериментируешь, сам проверяешь – есть вероятность принять желаемый результат за действительный. В НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Гамалеи врачи проводили эксперимент и на себе.
Павел Васильев проводит исторические параллели: в годы войны советский эпидемиолог Зинаида Ермольева на себе проверяла средство от холеры. Уже в мирное время профессор Анатолий Смородинцев после экспериментов на взрослых опробовал вакцину от полиомиелита на своей внучке – это было знаком того, что ученые абсолютно уверены в безопасности препарата. (К слову, сейчас НИИ гриппа, носящий имя Смородинцева, ведет испытания и своей вакцины от ковида – пока на доклинической стадии, тесты на добровольцах запланированы на 2021 год.)
Павел Васильев усмотрел еще одну возможную причину готовности врачей стать испытуемыми. Сейчас медики чаще воспринимаются как поставщики «услуг». Опыты на себе как бы возвращают им тот авторитетный статус, который был у врачей в Советском Союзе.
Однако ученый предупреждает: это «важные героические истории», но они могут создать иллюзию неуязвимости. А риск не всегда можно просчитать. Полезно помнить и трагические примеры такого «испытано на себе». Советский врач Александр Богданов, директор первого в мире Института переливания крови (сейчас – Национальный центр гематологии), проведя на себе десять успешных переливаний, погиб при одиннадцатом.
Кому выгодно
С одной стороны, экстренная ситуация заставляет всех действовать быстрее и упрощать процедуры, потому что лишняя бюрократия – чье-то утраченное здоровье, а то и жизнь. С другой – упрощение не только приближает вакцину к потребителю, но и дает возможность фармкомпаниям изрядно сэкономить, вложив существенно меньше, в том числе в экспертизу. Речь о колоссальных деньгах. И когда Ассоциация организаций по клиническим исследованиям упрекает российский Минздрав в поспешности, ей деликатно, а то и не очень намекают на ангажированность: среди учредителей и членов ассоциации – зарубежные фармкомпании, создающие свои вакцины.
В экстренных обстоятельствах дефицит времени в каком-то смысле можно компенсировать за счет международной кооперации и обмена информацией, отметили участники «круглого стола». Но этого пока не наблюдается. Очевидно, человечество не до такой степени напугано.
...В августе Россия представит данные о вакцине центра им. Н. Ф. Гамалеи в виде научной публикации; пока отсутствие таковой – главная причина скепсиса других стран. Массовое производство вакцины начнется в сентябре.
Между тем новый коронавирус – определенно для человечества не последняя напасть (вирусная или бактериальная), и она усугубляется тем, что мобильность людей, а значит, и скорость распространения потенциальной угрозы, будет только возрастать. Значит, это не последний случай работы «в экстренной ситуации».
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 148 (6746) от 21.08.2020 под заголовком «Виды на COVID».
Комментарии