5 процентов на интуицию. Нейрохирург — о спасении детских жизней
Черепно-мозговые травмы, опухоли, тяжелые заболевания и пороки развития головного мозга у детей надо оперировать как можно быстрее. «Однако такое вмешательство сродни работе сапера на минном поле: одно неверное движение, и ребенок может стать глубоким инвалидом. Поэтому хирург должен понимать всю ответственность перед пациентом и перед профессией», — уверен специалист с мировым именем профессор Вильям ХАЧАТРЯН. Доктор руководит детским нейрохирургическим отделением в НМУЦ им. Алмазова. Наш разговор с ним — о современных возможностях детской нейрохирургии и специалистах, которые приходят в профессию.
ФОТО pixabay
— Вильям Арамович, в каких случаях ребенку требуется помощь врача вашей специальности и чем детская нейрохирургия отличается от взрослой?
— Детская нейрохирургия представляет собой синтез всех разделов нейрохирургии — сосудистой, цереброваскулярной и других. Поэтому она одна из самых сложных. Включает хирургию пороков развития нервной системы, к которым относятся мозговые кровоизлияния, родовые травмы, любые новообразования, гидроцефалия, эпилепсия. У взрослых многие эти болезни просто не встречаются.
«Сколько у тебя времени - самый важный вопрос». Выдержки из выступления хирурга Андрея ПавленкоВозьмем опухоли мозга. Только в Петербурге ежегодно врачи ставят такой диагноз 100 — 120 маленьким горожанам. И единственное их спасение — операция.
Если опухоль доброкачественная, задача хирурга ее просто полностью удалить. И человек уже здоров!
Со злокачественными все гораздо сложнее. Как известно, такие опухоли дают рецидивы. Более того, некоторые прорастают в мозг так, что порой невозможно определить, где заканчивается пораженная ткань и начинается здоровая. Поэтому основная задача врача моей специальности — максимально удалить новообразование и при этом не повредить функционально значимые зоны мозга. Дальнейшее лечение будет заключаться в химио- и лучевой терапии, клеточных технологиях.
Поэтому следует понимать, что в этом случае мы редко говорим о полном излечении. Речь идет о продлении периода ремиссии, сохранении качества жизни. Если после проведенной нами операции больной ребенок проживет столько, сколько лет ему было на момент хирургического вмешательства, плюс еще девять месяцев (это называется критический период), значит, мы для него сделали все, что могли.
Сегодня эффективность подобных методов лечения намного выше, чем 10 — 20 лет назад. Осложнений стало раз в десять меньше, а послеоперационная смертность составляет меньше 1%.
Еще одно наше эксклюзивное направление — хирургия эпилепсии. В России этот метод был разработан профессором Александрой Земской еще в 1960‑е годы, когда в арсенале врачей высоких технологий и в помине не было. Они появились лишь в 2000‑х. И именно тогда эпилепсию у детей стали оперировать во всех крупных нейрохирургических центрах.
Суть операции — в удалении отдельных участков мозга, в которых находятся глубинные очаги эпилепсии, или введении в эти участки электродов, которые эти очаги разрушают. Еще один вариант — имплантация специальных устройств — нейростимуляторов, подавляющих эпилептические припадки. В 40 — 50% случаев после операции они уходят совсем, а в остальных 50% случаев происходят намного реже.
Например, у одной девочки, много лет страдающей ежедневными припадками, мы нашли несколько эпилептических очагов. Прооперировали, очаги удалили, и припадки прошли.
Дети с подобными заболеваниями поступают к нам не только из России, но и из стран бывшего СССР, из‑за рубежа. Родители часто приезжают с последней надеждой, и, когда ребенок выздоравливает, это счастье для всех.
— Наверное, не всякий родитель готов решиться на такой шаг. Насколько такое хирургическое вмешательство оправданно?
— Все должны понимать, что эпилепсия — это хроническое прогрессирующее заболевание, которое приводит к инвалидности. Чаще всего оно развивается в детском возрасте. Чем раньше у ребенка проявляется болезнь, тем хуже прогноз. Есть данные, что от эпилепсии каждый год умирает 1% больных детей. Поэтому всем, кому лекарство не помогает в течение трех лет, показано хирургическое лечение.
В России потребность в таких операциях от 10 до 50 тысяч в год, а на стол к нейрохирургу пациентов попадает в 5 — 10 раз меньше. Почему? Во-первых, есть люди, которые о такой возможности не знают. Во-вторых, в стране не хватает современных отделений нейрохирургии и хороших специалистов.
Самое первое отделение детской нейрохирургии появилось у нас, в тогда еще Ленинграде, в Институте имени Поленова. Второе открылось в Москве в Институте имени Бурденко. Потом они стали появляться в других крупных городах — Новосибирске, Тюмени, Иркутске. Я говорю именно о тех нейрохирургических центрах, которые занимаются серьезной патологией, где сосредоточено оборудование, есть преемственность специалистов, свои врачебные школы…
Таких центров, конечно, немного. А вот просто отделений нейрохирургии в многопрофильных больницах по всей стране около тысячи. Но они занимаются в основном лечением черепно-мозговых травм.
— Разве это несерьезная патология?
— Серьезная. Но в экстренной травматологии другие подходы. Когда поступает больной с черепно-мозговой травмой, ему срочно нужна операция, и ее выполняет тот хирург, который находится рядом. Там необязательно быть высококлассным нейрохирургом. Тем более что если пострадавшему потребуется помощь «по профилю», то он ее обязательно получит в другом лечебном учреждении.
— Где есть не только умелые руки, но и высокотехнологичная аппаратура…
— Именно. Но уповать только на нее не стоит. Конечно, были времена, когда предварительной диагностики практически не было и хирург работал почти вслепую, манипулируя в опасных, жизненно важных зонах мозга. Сегодня современные микроскопы показывают границы опухоли, выделяют здоровые ткани, особенности кровоснабжения, а предоперационное обследование позволяет оценить биологию опухоли. Поэтому перед операцией я на 95% четко знаю, что буду делать. Но остается еще 5%, когда решение приходится принимать здесь и сейчас. И вот тут‑то мне помогают опыт, знания и интуиция. А путь к ним весьма долгий.
Считайте сами. После института врач несколько лет только присутствует на операции, смотрит, как работает его старший коллега, и иногда ассистирует. Потом пять лет ассистирует и делает что‑то самостоятельно. Еще пяток годков он оперирует со старшим. Спустя такое же время оперирует сам, а старший наблюдает. Только потом он становится самостоятельным.
Но такая практика возможна только там, где есть нейрохирургическая школа, преемственность, коллегиальность. Каждый профессионал должен заменить своего учителя. А если нейрохирург до его уровня недотягивает, то не будет и школы.
Сегодня отделение детской нейрохирургии, которым я руковожу, работает обособленно в Центре Алмазова, а в Институте им. Поленова остались сосудистое отделение, взрослые онкология и травма.
С одной стороны, перевод детской нейрохирургии в состав крупного многопрофильного центра позволяет нам общаться с другими профильными специалистами, что расширяет кругозор и диагностическую базу, делает нашу работу более современной. Да и в коллектив влились молодые кадры. Но, с другой стороны, молодым врачам не у кого учиться — все опытные хирурги остались на старой площадке.
Раньше мы там на утренней конференции обсуждали все, что произошло за день, могли пригласить коллег на консультацию во время операции, после операции докладывали и оценивали результаты, помогали друг другу. Сейчас этого нет. Нас разделили. Думаю, что произошла досадная ошибка, которую надо исправить. Хотя бы вернуть в Институт Поленова экстренную и сложную патологию, оставив в Алмазовском центре плановые операции.
— А правда, что вы однажды провели операцию, которая длилась больше суток?
— Да, было такое. Мы начали операцию рано утром и закончили на следующий день. У пациента была труднодоступная опухоль, и мы удаляли ее аккуратно, медленно, по кусочку — в таких случаях очень важно не торопиться. Я стоял за операционным столом 17 часов — приборы были не рассчитаны на такое время и стали перегреваться. Надо было сделать перерыв, чтобы запустить их снова. Я сказал своим помощникам: «Останавливаем работу на полчаса». Видел, как они от усталости валились с ног, а подняться после перерыва им было еще тяжелее. Но все безропотно встали, и мы продолжали работать еще около десяти часов.
— Наверное, потом было огромное чувство удовлетворения?
— Нейрохирургия — это особый вид деятельности. Там нет понятия: «ты молодец» или «ты устал». Бывает, что для всех операция прошла хорошо. Но только я один знаю, что это не совсем так. Операция должна быть выполнена на 100% хорошо, а если на 99% — это уже плохо. Поэтому хирург редко бывает доволен.
Мой учитель заслуженный врач России профессор Виктор Олюшин говорит, что у каждого врача внутри должен быть Бог, иначе он что угодно натворит. Ведь у него нет суда — только он сам. И когда он остается наедине с собой и начинает себя терзать за малейшую оплошность, в следующий раз он, возможно, будет оперировать лучше. Но если этого нет…
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 50 (7133) от 22.03.2022 под заголовком «5 процентов на интуицию».
Комментарии