Юрий Сергеевич АСТАХОВ

ФОТО из личного архива Юрия Астахова

Беречь, как глаза

Двадцать лет назад наш собеседник «придумал» ежегодный офтальмологический конгресс «Белые ночи». На первый собрались лишь 50 врачей. Время тогда, как мы знаем, было непростое, и практическое здравоохранение находилось в полной растерянности. Сегодня все иначе: многие российские доктора работают на мировом уровне, иные клиники оборудованы получше европейских, а на конгресс «Белые ночи» каждый год в Петербург приезжают тысячи врачей из ближнего и дальнего зарубежья.

Медикам есть что обсуждать: по словам главного офтальмолога Министерства здравоохранения Российской Федерации профессора Владимира Нероева, к специалистам этого профиля ежегодно обращается чуть ли не каждый второй житель страны – и при этом сокращается число и врачей, и мест в стационарах.

– Юрий Сергеевич, все же что является главной проблемой современной российской офтальмологии: вопросы организации и финансирования службы или уровень подготовки наших врачей?

– Тут сложно расставить приоритеты, но не случайно основной задачей нашего конгресса всегда была образовательная составляющая. Какой смысл нам, врачам-практикам, жаловаться друг другу на нехватку финансирования? А вот уровень подготовки коллег мы вполне можем поднять.

Дело в том, что по причине острой нехватки офтальмологов какое-то время назад первичную специализацию по офтальмологии проводили в максимально короткие сроки. Бывало, что выпускника медвуза обучали офтальмологии в течение нескольких месяцев и отправляли на прием в поликлинику.

Я считаю это категорически недопустимым, и потому на нашей кафедре мы всегда старались, чтобы будущий офтальмолог прошел год интернатуры и два года клинической ординатуры, что позволяет подготовить его для работы на общем приеме.

– Но выполнять операции он все равно не сможет?

– Три года последипломной подготовки не дают молодому врачу возможности работать в какой-то узкой области офтальмологии – заниматься проблемами сетчатки и делать операции на стекловидном теле, либо стать хорошим специалистом по переднему отрезку глаза и оперировать катаракту и глаукому, либо быть нейроофтальмологом. Для этого в развитых странах существует еще дополнительное – год или два – образование по узкой области офтальмологии, что позволяет врачу достичь высокого уровня в своей профессии.

У нас же подобная специализация проходит весьма стихийно: существуют кратковременные курсы, и все зависит от желания и возможностей самого врача совершенствовать свои знания и навыки на рабочем месте. В итоге мы все в той или иной степени занимаемся всем понемногу.

– Тем не менее молодой современный врач вряд ли мечтает работать в поликлинике, где надо успеть принять 40 – 50 человек за смену. Не потому ли у нас в стране так активно развивается сеть частных клиник по лазерной коррекции зрения?

– Согласен, молодые и талантливые ребята в поликлинике работать не хотят, если поликлиника не имеет современного оборудования, а зарплата оставляет желать лучшего. Но бизнес в медицине – это особая статья, а лазерная медицина – прогрессивное развивающееся направление. Замечу только, что лазерные операции по коррекции близорукости, дальнозоркости и астигматизма по большей части выполняются по косметическим соображениям и, значит, делаются за деньги пациента. Поэтому у определенной части офтальмологов это и вызвало большой интерес. К середине 2000-х объем рынка так называемых рефракционных операций достиг миллиардов рублей в год! Сейчас во многих городах предложение превышает спрос.

– Офтальмологи-бизнесмены жалуются на большую конкуренцию в этой области и планируют переключиться на операции по катаракте. Вы согласны с их утверждением, что это незанятая ниша? Насколько известно, в нашем городе на такую операцию в рамках ОМС записывают уже на...2017 год!

– Для бизнесменов это «ниша», а для нас большая головная боль. Дело в том, что Фонд обязательного медицинского страхования платит вполне хорошие тарифы за операции, в частности, по удалению катаракты, и, следовательно, включиться в работу готовы и частные клиники, которые, по закону, вполне могут участвовать в этом лечении. Но, к сожалению, объемы денежных средств в фонде ОМС далеко не безграничны. В стране сегодня ежегодно выполняется около 450 тысяч операций, а в США – более трех миллионов двухсот тысяч. Нам хотя бы до миллиона дотянуть, и было бы уже неплохо. Это потребует дополнительного финансирования.

У людей после 60 лет катаракта в той или иной степени есть практически у всех, и мы говорим, что не надо ждать ее «созревания», а необходимо удалять в тот момент, когда она стала реально влиять на качество вашей жизни. К тому же понятие «созревания» очень растяжимое, поэтому в очереди на операцию стоят люди, у которых острота зрения высокая, вплоть до 90 – 100%, и те, кто почти ослеп.

Что у нас получается? Пожилой человек приходит на прием, у него обнаруживают катаракту, и он решает сразу встать в очередь на операцию – как говорят, «пока не закончилась акция». Пока государство оплачивает операции с использованием самого современного оборудования и прекрасных импортных расходных материалов, например, искусственных хрусталиков.

Надо сказать, что подобные очереди есть и в Великобритании, и в Финляндии. Если вы хотите поднять уровень медобслуживания высоко и использовать при этом современные технологии, это всегда будет сопряжено с большими затратами. Поэтому очереди надо как-то регулировать.

Что сделано в той же Финляндии? Там все четко расписано: за государственный счет оперируют людей, когда имеется значительное снижение остроты зрения: 0,5 и ниже, и – на лучшем глазу. Что сразу дает возможность регулировать очередь. У нас же, когда мы обратились с просьбой выработать подобные рекомендации, сослались на конституционные права граждан: мол, если человеку сказали, что у него есть катаракта, он имеет право на операцию независимо от остроты зрения.

Есть и вторая причина возникновения очередей: люди записываются сразу в несколько лечебных учреждений: в больницу # 2, в МНТК, в Первый мед и еще куда-нибудь – где быстрее подойдет. При этом единый регистр пациентов у нас отсутствует. Мы сейчас обсуждаем возможность его создания – это позволило бы нам правильно планировать расходование средств.

Нам нужны регистры по катаракте, а также по глаукоме и по так называемой возрастной макулярной дегенерации, когда кровеносные сосуды прорастают под сетчатку и разрушают так называемое желтое пятно, ту часть сетчатки, которая дает нам возможность различать мелкие предметы. При лечении этого заболевания у нас другая неразрешимая проблема: необходимость использования крайне дорогостоящих лекарственных препаратов – стоимостью до тысячи долларов за один флакон.

– Вы имеете в виду препарат, у которого случайно обнаружился дополнительный эффект: при химиотерапии рака он дает улучшение зрения?

– Да, он давно и широко используется в онкологии, и при его применении в офтальмологии цена препарата довольно невысокая – несколько десятков долларов. Но фирма не внесла в инструкцию новые показания к применению этого лекарства – она создала на его основе новый препарат специально для введения в стекловидное тело глаза, и цена на него возросла в десятки раз, что для многих наших пациентов сделало его недоступным. Конечно, мы надеемся на появление отечественных препаратов, только когда это произойдет?

– И намного ли дешевле они будут? Но разве нельзя самостоятельно купить в аптеке дешевый противоонкологический препарат (у нас же сегодня все, кроме наркотиков, продается без рецепта), а доктор просто сделает инъекцию внутрь глаза?

– И получит тюремный срок, поскольку использует лекарство не по назначению. И не будет принято в расчет, что без такой инъекции больной может потерять зрение. Причем в других странах врачи уже выигрывают суды против фирмы и легализуют препарат. А где-то больной подписывает информированное согласие, которое защищает врача. В Белоруссии министр здравоохранения подписал инструкцию по выполнению инъекции этого препарата внутрь глаза, что юридически защищает врача.

Но российский доктор совершенно беззащитен, когда применяет противоонкологический препарат в офтальмологии, и его больной тоже беззащитен, если у него нет денег на дорогой офтальмологический. Сегодня петербуржцу дешевле съездить в Финляндию и сделать там инъекцию.

– При этом, как мы знаем, в российском здравоохранении взят курс на оптимизацию – сокращаются койки в стационарах, врачебные ставки... Вашей службе это не грозит?

– Профессор Нероев в своем докладе на нашем конгрессе привел данные исследования по оснащенности необходимой техникой поликлиник и больниц в 73 регионах страны. По его словам, лишь 69% учреждений оснащены рабочими местами офтальмолога.

Но в Петербурге нам удалось не просто оснастить техникой кабинеты в поликлиниках – мы создали систему: у нас переоборудовано 14 кабинетов детских и 95 кабинетов взрослых. Правительством города было куплено оборудование очень хорошее – ни одна оптика не может с нами конкурировать. Открыто 14 центров по лечению глаукомы, где есть все, в том числе томография глазного дна. Мы открыли 4 межрайонных диабетологических центра, где лечат диабетическую ретинопатию, установив там оборудование для ангиографии сетчатки и ультразвукового исследования глаза. Полностью переоборудованы глазные отделения в больнице # 2 и Мариинской.

Однако для детальной диагностики больных в глаукомные центры зачастую направляют несвоевременно, и обнаруживается заболевание с большим опозданием. А в этом случае крайне важна именно ранняя диагностика.

– А врачей-офтальмологов сейчас хватает?

– Не хватает, но не так остро, как раньше. В хорошо оборудованные поликлиники молодые врачи все-таки идут охотнее. Сейчас принимаем на работу докторов и из других городов России, с Украины (многие же учились у нас). Мы стараемся, чтобы в наших центрах пациента выписывали сразу в день операции, ведь во многих странах мира нет «глазных» коек. Правда, объемы финансирования по ОМС все равно ограничены: план можно выполнить за пять месяцев, а что дальше? Койки сокращать? Но очередь-то от этого меньше не станет...

– Часто человеку гораздо проще проверить зрение в магазине оптики по соседству, чем в поликлинике... Но врачи ли там работают?

– В лучшем случае это офтальмологи, чаще совместители из поликлиник без дополнительного оптометрического образования: в оптиках они могут заработать намного больше, чем в поликлинике. В худшем – непонятно кто. В оптиках глаза проверяют лишь для коррекции зрения, и делать это должны были бы оптометристы, как во всем мире. Но у нас, к сожалению, этих специалистов очень и очень мало.

– Большинство даже не скажут сразу, кто это – оптометрист?

– Это человек, который занимается всеми видами коррекции зрения с помощью очков, контактных линз, телеметрических очков, умеющий работать на современной диагностической аппаратуре. В Петербурге еще пока сохранился самый старый в стране медико-технический колледж, и еще есть два или три колледжа в стране. В мире же их тысячи: именно оптометристы позволяют резко увеличить производительность труда офтальмолога: для западного врача принять 60 и более пациентов в день не представляет труда, поскольку с такими «мелкими» вопросами, как проверка остроты зрения, к нему не приходят – пациенты обращаются к специалисту, уже полностью обследованные оптометристом и медицинскими техниками.

Наши же врачи занимаются всем подряд, в том числе проверкой остроты зрения, поля зрения и подбором очков, а принять между тем они обязаны не менее 35 – 40 больных, нередко работая даже без медсестры.

– Может быть, мы, пациенты, можем их как-то разгрузить?

– Несомненно. Прежде всего по-настоящему осознав ценность столь привычного для нас чувства, как зрение. Все знают пословицу «Беречь, как зеницу ока», а в словаре Даля зафиксирована и более простая ее форма-совет: «Береги как глаз». То есть сама возможность видеть оценена народной мудростью как не сравнимая ни с чем!

Свои глаза действительно надо беречь, особенно не пропустить развитие глаукомы. Для этого человек после 40 лет должен пройти полное офтальмологическое обследование, а если у него родственники с глаукомой, то риск развития заболевания возрастает в 10 раз и надо обследоваться уже с 35 лет.

Кстати, с моей точки зрения, диспансеризация, во время которой измеряется только внутриглазное давление, недостаточно эффективна для выявления глаукомы. Для этого необходимо еще исследовать состояние зрительного нерва и зрительных функций. Значит, надо идти в наши офтальмологические кабинеты. И поверьте, оборудованы они теперь очень хорошо.

Подготовила Ольга ОСТРОВСКАЯ

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 119 (5492) от 03.07.2015.