Гость редакции — Юрий ПУНАНОВ

ФОТО АВТОРА

Требуется сострадание

Всемирная организация здравоохранения признает действия российских детских онкологов успешными и рекомендует распространять разработанные ими протоколы лечения в других странах. Об этом в середине февраля сообщил в Москве один из руководителей Европейского офиса организации Жоао Бреда.

«Наши детские гематологи, добившиеся в последнее время 70%-ного излечения лейкозов, переняли и опыт, и протоколы лечения у своих западных, в частности немецких, коллег. Молодцы? Наверное. Но никто не заметил, как смешались две разные специальности - гематология и детская онкология, и это реальная проблема», - считает наш сегодняшний собеседник.

- На первый взгляд, проблема неочевидна - какая разница, как назвать врача, который лечит опухоли у детей?

- Разница между тем принципиальная. Детская онкология как направление медицины в мире и СССР возникла более 60 лет назад, и, как и во взрослой, первую скрипку в ней тогда играли хирурги. Удаляли все, что могли, и думали, что рак вылечили. У некоторых детей это лечение действительно было эффективно. Затем хирурги же научились проводить химиотерапию, а некоторые стали лучевыми терапевтами.

В 1990-е годы к нам стали приходить западные технологии лечения, и в первую очередь так называемая агрессивная химиотерапия лейкозов и неходжкинских лимфом, показавшая очень высокую эффективность: если наши дети погибали в 80 - 85% случаев, на Западе 70% таких пациентов вылечивали. Мечтая о подобных результатах, наши отечественные гематологи ринулись вперед, решив, что хирургия и радиотерапия должны отойти на второй план, и на первом оказалась химиотерапия, препараты для которой, кстати, тоже стали закупаться у западных фирм.

Действительно, лейкозы в основном лечатся лекарственными препаратами, но гематологи, назвавшись уже детскими онкологами, зачастую стали лечить подобным же образом и другие злокачественные образования у детей.

На днях я смотрел присланного на консультацию ребенка, который лечится в принципе от излечимого заболевания - лимфомы Ходжкина. Но ему провели два курса химиотерапии, увидели, что эффект недостаточный, решили еще два курса провести, опять не получили желаемого эффекта, еще два курса назначили, и в итоге встал вопрос о проведении уже высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга.

Но такие пациенты, с относительно резистентной к химиотерапии формой опухоли, всегда встречаются, и в прошлые годы детские онкологи с успехом сочетали курсы химиотерапии с облучением. Пациенты поправлялись, а в «полях» лучевой терапии рецидивы встречались крайне редко. Но тут пациенту меняли схемы химиотерапии, он страдал, а опытного радиотерапевта рядом не оказалось. Между тем высокодозная «химия» по числу ближайших и поздних осложнений лечения является значительно более тяжелым методом, чем облучение.

Я консультирую довольно много больных и очно, и по электронным средствам связи и вижу, что подобная «гематологическая» тактика лечения сейчас преобладает.

Сегодня в разных регионах больше 30 детских отделений, большинство из которых называются онкогематологическими, и много гематологов, «вышедших» из педиатров, лечат солидные опухоли, практически не понимая возможностей и роли хирургического пособия и лучевой терапии. А количество просто онкологических отделений, где наряду с химиотерапевтами активно работают хирурги и лучевые терапевты, можно по пальцам пересчитать. Вот в нашем регионе единственное такое отделение - в Федеральном центре онкологии имени Петрова, а в городе есть онкогематология в 1-й детской больнице и была в 31-й больнице, переехавшая в этом году в Горонкоцентр.

- Но почему за 60 лет в стране не возникло достаточно специалистов, которые бы видели проблему в комплексе?

- Да никто их не учил и не выращивал, похоже. Сейчас в одних центрах - молодежь после институтов, где курс по детской онкологии занимает пару-тройку дней, а в других, как в открывшемся отделении Горонкоцентра, наоборот, работают немолодые врачи. А их что отличает?

- Большой опыт, что хорошо...

- Далеко не всегда. Если такой врач видит пациента с распространенной формой опухоли, которую ему никогда не удавалось вылечить, он, скорее всего, скажет родителям, что никаких шансов на выздоровление нет и нет смысла даже пытаться лечить. Иногда таких больных даже не кладут в стационар или лечат, но без особого энтузиазма, так, для «галочки».

- Типа план выполняют?

- От врачей в возрасте куда-то уходит сострадание и при этом обостряется желание уберечь себя от сложных, кажущихся неизлечимыми случаев. Детские онкологи «выгорают» быстрее, чем врачи других специальностей. А после ситуации с уголовным преследованием московского гематолога Мисюриной, выполнявшей биопсию онкологическому больному, некоторые врачи, боюсь, и вовсе к тяжелым пациентам подходить перестанут.

Звонит неделю назад заведующий хирургией одной из детских клиник: у его знакомого - рак почки 4-й стадии, и врачи говорят, что сделать уже ничего нельзя. Стали разбираться, и обнаружилось, что у пациента - тромб в почечной вене, который выходит в нижнюю полую и яичковую вены. Хирурги быстро поняли, что тромб может оторваться на операционном столе, и оперировать отказались. При этом рак вообще был ни при чем!

- А время при лечении детских опухолей - более критичный фактор, нежели при раке у взрослых?

- Вообще структура онкологической заболеваемости у детей (а она приблизительно одинакова во всех странах) очень здорово отличается от аналогичной у взрослых. Около 40 - 45% занимают гемобластозы (в том числе лейкозы), лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома. 20% отводится опухолям центральной нервной системы.

- В десять раз чаще, чем у взрослых!

- Даже больше, чем в десять раз. И еще по 5 - 7% - это опухоли почек, костей, нейрогенные и другие более редко встречающиеся.

Временной фактор при заболеваниях у детей безумно важен. Есть такое понятие - «период удвоения опухоли», так вот если у взрослых он равен в среднем 100 - 120 дням, то детские опухоли, особенно врожденные (с которыми ребенок уже рождается, но они проявляются позже, например, та же нейробластома), могут увеличиться вдвое за пару недель. Поэтому если ты, например, при опухоли почки проводишь химиотерапию, то после сразу должна следовать операция. Иначе не будет смысла и в химии.

- Считается, что у взрослых рак развивается по мере накопления мутаций в генах, и потому он чаще встречается у пожилых людей. Отчего же болеют дети?

- Природа развития рака - и у взрослых, и у детей - до конца не понята. Есть опухоли безусловно вирусной природы: лимфома Беркитта - яркий представитель. Или вирусные лейкозы. Сегодня считается, что любая опухоль - результат генной поломки, но ведь вызвать эту мутацию как раз и может вирус. Человек переболел, например, гриппом, а опухоль начнет развиваться через несколько лет или десятилетий, и установить причинно-следственную связь просто невозможно.

Поэтому нам остается одно - как можно раньше выявлять опухоли у детей и эффективно их лечить.

- Получается?

- Про лечение я рассказал - сами видите. Хотя, несомненно, результаты лечения опухолей у детей даже за 35 лет моей работы улучшились, и связано это преимущественно с использованием более интенсивных схем химиотерапии и применением новых препаратов.

А вот с диагностикой, как было при моих учителях, так и сейчас остается: 60 - 70% заболеваний выявляем на 3 - 4-й стадиях. Опухоли у детей встречаются намного реже, чем у взрослых: например, в Петербурге ежегодно выявляется около 20 тысяч новых случаев рака, и лишь 150 первичных пациентов - дети. Но в этом есть и какая-то злая шутка: поскольку доктор редко видит эти заболевания, он их и не диагностирует. Все ли мы внимательно относимся к жалобам ребенка, например, на боли в ножке? Мы сразу бежим делать рентгеновский снимок? А если постоянно болит голова, делаем МРТ?

Между тем под динамическим контролем врачей должны быть все дети с пороками развития - они тоже вызваны генными мутациями и, значит, близко стоят к опухолям. Например, у детей с синдромом Дауна в 10 раз чаще развивается лимфобластный лейкоз. У детей с пороками развития глаза, мочеполовой системы, челюстно-лицевого аппарата чаще, чем у здоровых, бывают злокачественные опухоли почек. Иными словами, есть дети, которых педиатры должны наблюдать более пристально, поскольку они составляют так называемые группы риска.

Если доктора никто этому не научил, так он легко пропустит опухоль, а когда она уже становится всем заметна, тогда и врачом быть не надо, чтобы поставить диагноз.

Что остается? Учить студентов и постоянно освежать память докторов. Поэтому я консультирую больных в стационарах, веду прием в 23-й поликлинике и во 2-й детской больнице. С главным детским онкологом Ленинградской области ездим по областным стационарам и поликлиникам - из таких уголков консультируем детей, где нет не то что детских онкологов, а даже детских хирургов, и все лежит на плечах педиатра. Врачам напоминаем, как выглядят опухоли, показывая картинки с запущенными случаями, чтобы их напугать, чтобы у них в памяти запечатлелось, что онкологические заболевания у детей в России являются второй по частоте причиной смертности после травм и несчастных случаев.

Конечно, хорошо бы посадить в поликлиники детских онкологов, которые принимали бы хоть раз в неделю: когда я, врач, не понимаю, что у ребенка, а онколог сидит этажом выше - мне легко пациента к нему направить. А послать на консультацию в НИИ онкологии или в онкоцентр - это же целая история и для врача, и для родителей. Тем более если онколог проконсультирует (пока) бесплатно, то за все необходимое диагностическое обследование родителям придется заплатить. А потом «важный» доктор из НИИ скажет: какой дурак вас послал, у вас нет никакой опухоли. И мамочка вообще перестанет к своему участковому педиатру ходить.

Недавно случайно наткнулся в Интернете на сайт, где приводится список «35 детских онкологов Санкт-Петербурга»: я посмотрел на лица, фамилии и понял, что никого не знаю, хотя один из них, как написано, работает в детской больнице № 2, где я уже больше года консультирую больных. Прошу начмеда, который там работает больше 15 лет, познакомить меня с этим детским хирургом и детским онкологом, и слышу, что такого доктора у них никогда не было.

- Кто же эти люди?

- Под фамилиями почти у всех значится: детский онколог, детский хирург, маммолог, онколог, проктолог, флеболог. Каково? Все, что хотите, «в одном флаконе».

И ведь эти люди кого-то консультируют, а может быть, и лечат. Перед встречей с вами я снова зашел на этот сайт, а там уже 37 (!) детских онкологов. Между тем сертифицированных детских онкологов, работающих в пяти стационарах города (двух городских и трех федеральных), не более 30 человек, и на этом сайте ни одного из них нет.

- Может, именно поэтому люди стремятся уехать на лечение за границу? Хотя российская медицина, по сути, не хуже?

- Я иногда сам удивляюсь: почему, например, пересадку костного мозга надо непременно делать в Германии? Хотя в Петербурге есть НИИ имени Горбачевой, с открытием которого у нас полностью исчезли проблемы с высокодозной химиотерапией и любыми видами пересадок костного мозга. Там ежегодно выполняют около 400 пересадок - причем как родственных, так и неродственных трансплантаций.

Конечно, это право родителей - ехать лечиться с ребенком в Израиль или Германию, ну не доверяют они в силу каких-то причин российским врачам, и запретить им это делать невозможно. А для западных онкологов российские пациенты - своего рода бизнес, и они говорят: да, мы вылечим, платите деньги. Но за 30 лет своей работы я не видел ни одного пациента, которому мы не смогли оказать помощь, а западные коллеги его бы вылечили.

Подготовила Ольга ОСТРОВСКАЯ