Глеб Борисович ФЕДОСЕЕВ

Член-корреспондент РАМН, главный аллерголог Петербурга и главный терапевт Северо-Запада

Фото из личного архива Г. ФЕДОСЕЕВА

Гиппократ обходился
без «химии»

Прошедший в Петербурге XIV Конгресс терапевтов в очередной раз подтвердил: тяга к знаниям у современных врачей велика. Правда, для их получения у них подчас нет ни времени, ни сил. «Работа участкового доктора сегодня чрезвычайно ответственна и очень опасна, но при этом совсем не престижна. Люди просто выгорают, и никакими деньгами ситуацию эту не поправишь», – уверен наш собеседник.

– И все же, на конгрессе во время лекций люди стояли вдоль стен – даже в последний день его работы! Значит, терапевты нашли и время, и силы?

– Просто наш конгресс проходит абсолютно бесплатно для врачей, тогда как обычно регистрационный взнос – тысяча рублей, для многих серьезная сумма. А мы еще и портфели выдавали со всеми материалами! Но, конечно, не это было главным стимулом для участников: у нас в программе – лучшие лекторы страны! Люди слушали, записывали, задавали докладчикам вопросы. К тому же мы уже второй год работаем в пилотном проекте по переходу на новую систему последипломного образования, и участие в нашем форуме дает врачам так называемые образовательные кредиты.

– Вы имеете в виду образовательные сертификаты, которые вводятся уже в сентябре этого года, когда нужно будет накапливать эти самые «кредиты»?

– Да, по этому сертификату каждый доктор должен будет в течение пяти лет постоянно учиться и набирать «кредиты» – за каждый прослушанный учебный курс, за участие в научных конференциях, за работу в симуляционных центрах. В этом году мы впервые вводили все данные в компьютерную программу: когда доктор входил в аудиторию, с его бейджа снимали штрихкод, то же самое делали и когда он выходил из зала. В итоге у нас есть точная информация о количестве часов, которые провел на лекциях каждый из 1700 участников конгресса. К этому еще прилагаются анкеты, которые заполняли врачи и по которым мы оценивали уровень их знаний, осуществляя так называемый тестовый контроль. Все это отослано в Минздрав, и уже там будет выписан сертификат с количеством полученных «кредитов» – за подписью замминистра здравоохранения, председателя Национальной медицинской палаты профессора Рошаля и моей.

– Да, серьезно все... А сколько «кредитов» максимально можно было получить за ваш конгресс?

– Вообще за пять лет врачу надо будет набрать 250 «кредитов». За наш конгресс участники смогут получить 12. Мы еще планируем наше Общество терапевтов ввести в эту систему – чтобы его члены получали «кредиты» за участие в наших заседаниях: четыре заседания по часу – четыре «кредита» в месяц, а за год – около 30.

– Как все скрупулезно считать придется!

– Но это правильно, потому что прежняя система, требовавшая от врача проходить курсы один раз в пять лет, не позволяла ему быть в курсе самых последних достижений медицины.

– И все же сложно представить, как наш участковый будет «бегать» в стремлении собрать 250 «кредитов», без которых он не пройдет аккредитации... Принять 26 пациентов за смену, оформить многим из них льготные рецепты, а то еще и на наркотики и психотропы, потом обойти больных на дому... Дойдет ли дело до образования?

– Я с очень большим уважением отношусь к участковым терапевтам и понимаю, что сегодня это самая несчастная когорта докторов. Вы вот знаете, что такое «феномен МКВБ»? «Мини-контакт врача и больного». Надо признать, что у нас не может полноценно работать первичное звено: вы правы, нереально принять 26 пациентов за смену, а потом еще идти на вызовы.

Недавно ко мне на консультацию пришла больная, работающая как раз участковым врачом. Я ей говорю: «Раздевайтесь, пожалуйста», а она смотрит на меня чуть не с испугом: «Зачем?». «Как же зачем? – уже я удивляюсь. – Слушать вас буду. Мне ваш рентгеновский снимок не нравится». И тут она призналась, что врачи давно уже пациентов в поликлиниках не слушают. «А когда? Я за 10 минут приема должна написать три документа да еще сбегать к начальству подписать льготные рецепты на лекарства! Какое тут «послушать»? А если еще пациент выясняет, что в аптеке нет положенного ему препарата, он же на мне вымещает все свое недовольство».

Неудивительно, что идет эмоциональное выгорание и деградация врачей, утрата квалификации. Просто жуть! Если медицина будет работать так и дальше, то скоро не у кого будет лечиться! В Петербурге сегодня не хватает 500 участковых. «Нам хотя бы 200 – 300 врачей найти, и уже было бы полегче», – говорят в комитете по здравоохранению, но для этого нужны дополнительные деньги. Правда, если финансы и найдутся, то желающих работать на участке взять все равно неоткуда.

Помните министра здравоохранения Зурабова, который думал, что все проблемы решаются деньгами, и в 2004 году принял решение о значительном повышении зарплаты участковым терапевтам? Что получили в остатке?

– Вроде бы был приток кадров...

– Да, из службы «скорой помощи» в основном. И тут даже эти люди обнаружили, какой у терапевта на участке титанический труд: ты все время на острие ножа, от тебя постоянно требуются знания плюс ко всему огромная нагрузка. Многим и та зарплата была не нужна...

К тому же поликлиники сегодня работают, по сути, на сдельщине: деньги получают за каждое посещение. И чтобы «хорошо выглядеть», врачу важно набрать как можно больше этих самых статталонов. И это при полиморфизме наших больных, когда 70% пациентов старше 50 лет имеют по нескольку серьезных болезней. Сейчас ведь, если ты работаешь, тебе болеть нельзя – иначе уволят. В итоге люди скрывают свои недуги, которые переходят в запущенную стадию. И все это в итоге «сваливается» на участкового врача.

Посмотрите на федеральную программу «Земский доктор»: людям предлагается миллион рублей, если они поедут работать на село. Да еще жилье и машина. Но лишь единицы соглашаются на все эти блага: низкая престижность работы терапевта да, как правило, слабая техническая оснащенность – это не то, к чему готовят себя выпускники медицинских вузов. Студентам сегодня практически и не показывают работу участкового врача.

– Но, возможно, для изменения этой ситуации чиновники приняли решение о введении образовательного стандарта «3+»: в будущем году выпускники медвузов пойдут не в ординатуры специализироваться, а в поликлиники – работать. Опять скажете «жуть»?

– Скажу «кошмар». Они же, эти наши малыши, пока боятся больных. И немыслимо совершенно допускать их сразу до самостоятельной работы на участке. Когда нас учили, мы целый год занимались или терапией, или хирургией, или акушерством, и тех, кто выбрал терапию, на три месяца отправляли работать на участок – под контролем старшего коллеги мы вели по 10 – 15 пациентов.

– Но сейчас нельзя на пациентах учиться – только на фантомных устройствах и на манекенах.

– Вот-вот. Конечно, учить делать пункцию или трахеостомию безусловно надо на фантомах, но как, общаясь с манекеном, можно собрать анамнез, прослушать сердце, осмотреть живот? Недаром современные молодые врачи сначала смотрят на результаты ЭКГ или компьютерного исследования, а потом – если успеют – на пациента. Все студенты 4-го курса Первого меда проходят через мой кабинет, и я им честно говорю: ребята, мы вас учим одному, а жизнь покажет вам совершенно другое. Никто же не отменял Боткинский отечественный клиницизм, суть которого в использовании всех своих собственных возможностей. Сначала собери анамнез, выслушай жалобы, осмотри пациента, как я говорю, методом ГПУ (глаз-палец-ухо). Потом приложи мозги. И только после этого при необходимости назначай всякого рода исследования. У нас же нет в кармане компьютерного томографа, и это исследование дорого стоит – надо найти тех, кому действительно нужно его проводить.

– И что студенты отвечают на это?

– Они все понимают. Четверокурсники еще непорченые ребята и соглашаются, что именно так и интересно работать – самому понять, что с больным. В этом прелесть нашей профессии!

Кстати, как на Западе выходят из ситуации запрета обучать врача манипуляциям на пациенте? Там ведь суды строго следят за соблюдением прав больных. Мне рассказывали коллеги из Архангельска, которые сотрудничают с докторами из Осло, что норвежцы для обучения студентов... нанимают актеров. Учат их, как закатывать глаза, что отвечать, и каким должно быть выражение лица, когда человеку живот смотрят.

– Но кроме постановки диагноза терапевт еще должен уметь назначить лекарственную терапию?

– Говорят, лекарство – это скальпель терапевта. Но сегодня всевозможные протоколы ведения больных и порядки оказания помощи просто перенасыщены препаратами. Стандарты формируются при обилии лекарств (у нас сейчас зарегистрировано несколько десятков тысяч лекарственных средств) и при серьезном прессинге фармкомпаний, а врач вынужден от стандартов постоянно отходить: он ведь лечит конкретного больного. А потом доктор будет «писать для прокурора» объяснения, иначе страховая компания может его работу не оплатить...

Вы знаете, я, отработав уже более 60 лет в медицине, стал сторонником интегративной медицины, когда в равной степени с лекарственной терапией используются и немедикаментозные средства лечения. Штука в том, что немедикаментозные методы нельзя представить как товар: физиотерапия, иглорефлексотерапия, психотерапия, остеопатия, лечебная физкультура, массаж – все эти методики нельзя предъявить как конкретный товар, и фирмам это неинтересно. Продать можно лекарство, и поэтому вся медицинская наука сегодня – многомиллиардная в долларовом эквиваленте – сконцентрирована на разработке таблеток. Все заняты «апробацией» лекарств. Но клинические исследования ничего не дают, кроме денег исследователям: результаты им не принадлежат, они – собственность фирмы. И хотя наши врачи работают и по выходным, и в отпуске – ведь режим повторных визитов больных надо соблюдать (модераторы от фирм за этим строго следят) – блестящая наука в итоге делается на Западе!

Между тем немедикаментозной терапией занимаются в основном мелкие частные клиники. А ведь идея Гиппократа, который лекарств практически не имел, заключалась в том, что не нужно лечить болезнь – надо помочь больному с нею справиться.

То есть в противостоянии недугу важны – не менее лекарств – режим, диета, климат, физическая активность. Во времена Гиппократа, конечно, массаж был очень сильно развит, а у китайцев более двух тысяч лет назад уже существовала иглотерапия. Проблема в том, что здесь не применить методы доказательной медицины: не сделаешь ведь двойное слепое исследование, когда одному человеку иглы ставятся, куда надо, а другому – просто куда попало... Но эффективность немедикаментозного лечения оценивается на личном опыте врачевателей, а опыту этому, повторю, тысячи лет.

Как правильно действовать? Если мы видим острую фазу заболевания, то применяем лекарственную терапию (тактическую): у астматика, например. А когда наступает ремиссия, важно выработать терапию стратегическую, где медикаменты остаются в минимальных дозах (как протез), а лучше и совсем уйти от них. На первое же место как раз выступают образ жизни, иглотерапия, диета и многое другое.

– И при астме такое возможно?

– Конечно. Мы это делаем, но практически по каждому больному приходится со страховщиками спорить о необходимом назначении лечения.

Вообще медицина, основанная на лекарствах, сейчас уперлась – при лечении всех неинфекционных заболеваний – в 50-процентную эффективность. Как ни крути – с самыми лучшими лекарствами – большего результата не получается.

– Пожалуй, соглашусь. Прорыв прошлого года в фармации – создание лекарства для лечения меланомы стоимостью полмиллиона рублей за курс: все говорили о повышении эффективности в два раза! Но реальные данные: увеличение продолжительности жизни больного в среднем с 3 месяцев до 6...

– Но здесь каждый день на великом счету! Другое дело, что ориентироваться на прибыль абсолютно нельзя, но именно это движет фармацевтическими компаниями. Где взять пациенту полмиллиона на один курс?

Мне вот в комитете по здравоохранению пообещали, что с будущего года поликлиники Петербурга уйдут от сдельщины и перейдут на подушевое финансирование: сколько прописано на участке людей, за столько участковый и будет получать зарплату, рассчитанную по особому коэффициенту.

– Но несколько лет назад именно эту систему и отменили: мол, люди в поликлиники не обращаются, а деньги за них перечисляются...

– Это же и есть страховой принцип, когда здоровый платит за больного. К тому же, если они не ходят к врачам, значит, чувствуют себя хорошо. И спасибо за это в том числе и их участковому доктору. Значит, он позвонил своему пациенту заранее и сказал: Марья Ивановна, не хотите ли пройти диспансеризацию? Или – вам надо поменять курс лечения, я тут интересную методику узнала, и хорошо, если вы ко мне придете на прием или я к вам забегу.

– Глеб Борисович, ваша фамилия не Андерсен? Вы же только что сетовали на страшную загрузку наших участковых?

– Но только так и должно быть, иначе в амбулаторном звене нет никакого смысла. Но сейчас терапию как специальность вообще «выживают» – модно говорить «врач семейной практики», «общей практики». У нас на кафедре и ординатуры-то по терапии бюджетной нет... только платная.

В связи с 70-летием Победы я поднял архивы нашего Общества терапевтов: посмотрите на программу заседания в мае 1942 года, куда председатель общества профессор Черноруцкий пригласил из Москвы в блокадный Ленинград профессора Ланга. И что вы думаете, Ланг прилетел, а Черноруцкий прочел доклад о гипертонической болезни у ленинградцев. А сразу после войны вышла его книга «Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде».

Думаю, отчасти и поэтому фашисты не смогли город взять – в нем работали такие врачи, которые в блокаду еще и наукой занимались.

Подготовила Ольга ОСТРОВСКАЯ

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 077 (5450) от 30.04.2015.