В России в битву с онкологией вступили деньги и «контуры»

Министр здравоохранения страны Вероника Скворцова, говоря о борьбе с онкологическими болезнями, пообещала президенту страны к 2024 году достичь в этом деле европейских показателей и даже оказаться «чуть выше их сегодняшнего уровня». Для этого лучшие специалисты сейчас готовят проект, в котором, по словам министра, все мероприятия будут «законтурены на основе информационной онкологической программы». А в рамках «контура» введут еще и систему бенчмаркинга, с помощью которой «по каждому случаю будет определяться качество лечения и полнота оказанной помощи». Из не очень понятного многословья министра вывод напрашивается такой: создается новая нацпрограмма, на которую будут выделены немалые деньги. Сейчас из государственных источников «в онкологию» направляется 85 млрд рублей в год, а обещано чуть ли не полтора триллиона. Как же ими можно распорядиться?

Страховщики не понимают, куда уходят выделенные ими на лекарственное лечение деньги, и планируют «закручивать гайки». Теперь в счет на оплату будут вноситься буквально все данные о пациенте: сроки и весь объем оказанной ему помощи, в том числе конкретные схемы терапии. 

Чуть выше – чуть ниже

Любому понятно, что достичь показателей «выше» какого-то там уровня можно лишь при наличии реальной точки отсчета. Между тем накануне IV международного онкологического форума «Белые ночи», прошедшего в июле в нашем городе, между специалистами развернулась нешуточная дискуссия на тему объективности отечественной статистики.

Руководитель отдела противораковой борьбы НИИ онкологии имени Н. Н. Петрова профессор Вахтанг Мерабишвили написал коллегам открытое письмо с призывом прекратить сбор «фейковых данных по заболеваемости и смертности от злокачественных заболеваний, формирующихся на коленке».

Профессор вовсе не винил коллег в происходящем, объясняя «фейковость» тем, что руководители онкослужбы не имеют возможности воздействовать, например, на показатели выявления рака на ранних стадиях или уменьшения удельного веса «запущенности», IV стадии. По мнению Вахтанга Михайловича, это прерогатива службы первичного звена - попросту поликлиник, а данные по смертности вообще подает Росстат. И как в этой ситуации прикажете онкологам «улучшать» показатели?

А вот директор Центра онкологии им. Н. Н. Петрова Алексей Беляев убежден, что цифрам нашей статистики, в общем, можно верить. Сегодня в стране на учете стоят 3 млн 630 тысяч россиян, больных раком, в прошлом году этот диагноз впервые был поставлен 617 тысячам человек. И, по словам профессора, 95% всех больных охвачены так называемыми регистрами, то есть о них собираются некие данные. И вся проблема именно в том, что «некие».

- Под словом «регистр» каждый понимает свое, - говорит Алексей Михайлович. - Например, некоторые считают, что это обычная регистрация онкозаболеваний и смертности от них. Но важно помнить, что любой грубый показатель (а речь о показателях как раз грубых) - как средняя температура по больнице: всегда надо смотреть, о каких нозологиях и каких пациентах идет речь.

По мнению Беляева, разговоры о недостоверности статистики будут вестись бесконечно, пока не будет создано полноценного канцер-регистра, то есть современной базы данных, которая постоянно обновляется и откуда можно взять любые параметры для оценки качества диагностики и лечения пациента, а также всех расходов на терапию и хирургию.

Но другой сотрудник Центра онкологии им. Н. Н. Петрова Антон Барчук, исполнительный директор Ассоциации онкологов СЗФО, считает, что существующие раковые регистры в России никому не нужны: «Данные должны собираться под конкретную задачу, а перед нашими специалистами такой задачи никто пока не ставил».

По словам эксперта, у российских онкологов вовсе нет желания знать, с каким результатом они работают. В одном из регионов, по словам Барчука, коллеги с гордостью похвастали - у них, мол, пятилетняя выживаемость уже лучше, чем в Европе и США. Когда же пораженные этой новостью петербуржцы стали выяснять, как удалось такого добиться, оказалось: местные загсы просто не присылают онкологам данных о смерти зарегистрированных у них пациентов. И получалось, что эти больные жили чуть ли не вечно!

Но вот теперь перед онкологами поставлена задача: к 2024 году им предстоит серьезно снизить показатели смертности - с 201,6 случая на сто тысяч населения до 185. И профессор Беляев вполне допускает, что некоторые губернаторы, «чувствуя ответственность перед президентом в этом вопросе», могут намеренно показатели несколько «улучшать».

«Это для нас самая пугающая цифра», - присоединяется директор Национального медицинского исследовательского центра радиологии Андрей Каприн. - Снизить показатель смертности, мы с вами это понимаем, будет крайне трудно. Придется «помозговать» над статистикой».

Тут уважаемый читатель наверняка уже представил, как онкологи, а главное, их начальники будут «мозговать»...

Что такое диспансеризация?

Этот вопрос профессор из Южной Кореи Кьюн-Йонг задал профессору Андрею Каприну, когда они сидели рядом в президиуме на сессии форума, посвященной раннему выявлению рака. «Мы своих зарубежных коллег вообще запутали», - признался российский профессор, отметив, что в мире для раннего выявления используют скрининговые технологии, а у нас была «придумана» диспансеризация.

С точки зрения раннего выявления рака она себя не оправдала: люди проходят массу исследований (сдают, например, общие анализы крови и мочи), которые не несут никакой важной информации. В итоге либо опухоль не обнаруживают, либо ее диагностируют ошибочно. При этом поликлиническим врачам, и без того загруженным работой, вообще не до онконастороженности.

Между тем эффективность скринингового подхода в некоторых нозологиях - и лечебная, и экономическая - в мире давно доказана: так называемый популяционный скрининг действительно снижает смертность от колоректального рака, некоторых видов рака желудка, рака шейки матки и молочной железы у женщин (хотя в последнем случае на десять выявленных злокачественных опухолей приходится три так называемых избыточных диагноза).

Анализ данных по Северо-Западному региону свидетельствует, что заболеваемость раком (в России она составляет 408 случаев на 100 тысяч населения) растет. В том числе благодаря активной работе онкологов - они стали активнее выявлять болезнь. При этом увеличивается и показатель раннего выявления рака (сегодня он равен 50%, а идеал - 70%), что вкупе с современной лекарственной терапией как раз и способно повлиять на снижение смертности.

- Во всем мире снижается заболеваемость раком шейки матки, - рассказывает профессор Беляев, - а у нас этот показатель, увы, повышается, причем у женщин до 45 лет. То же самое можно сказать и о раке легких у слабого пола. И это особенно обидно, поскольку здесь есть реальные меры профилактики: в первом случае - вакцинация против ВПЧ (вируса папилломы человека. - Ред.) и скрининг, а во втором - отказ от курения. По данным статистики, табак уносит семь миллионов жизней в год.

Вообще, по убеждению экспертов, снизить показатель смертности от рака можно лет через пять - десять. Если, конечно, начать активно работать сегодня. И поскольку до 2024 года осталось чуть больше пяти лет, то самое, казалось бы, время за эту работу взяться.

- С помощью скрининга мы можем снизить смертность от колоректального рака на 40 - 50%, - утверждает Алексей Беляев. - А вот если правильно организовать профилактику и скрининг рака шейки матки, то можно уменьшить смертность от него на 80%! В нашем распоряжении есть вакцина против ВПЧ, и сегодня уже в 80 странах эта прививка введена в национальные календари. А в 10 странах вакцинируют и мальчиков, поскольку есть весьма убедительные исследования, что ВПЧ играет роль не только в развитии рака шейки матки, но и является причиной рака урогенитальных органов, ротоглотки и, возможно, некоторых видов рака пищевода, легких и желудка.

Курс на персонификацию

На форуме свои доклады о профилактике рака представили многие иностранные эксперты - из Франции, Словении, Швеции, Южной Кореи и Китая.

Представитель Поднебесной, например, профессор Ю-Линь Чао продемонстрировал коллегам быстрый темп развития онкологической службы в своей стране, в том числе переход на персонализированное лечение (в Китае пытаются делать полное геномное секвенирование опухолей).

А Тони Чен, профессор биостатистики Национального университета Тайваня, представил результаты мета-анализа данных по скринингу, сообщив, что «мы уходим от групп риска и говорим теперь о персонализированной медицине».

Вот вам и еще один «контур»: можно обнаружить рак на ранней стадии, но в этом не будет никакого смысла, если после этого пациент не получит адекватного лечения. При этом онкологи сегодня знают, что раковые опухоли представлены тысячами разновидностей, а даже одинаковые могут быть гетерогенными (неоднородными по составу), из-за чего одно и то же заболевание у разных людей протекает совсем не одинаково. Возможно, в этом кроются неудачи борьбы с раком - в некоем унифицированном подходе к лечению?

Но появилась новая надежда: иммунотерапия рака, когда пациенту вводятся его собственные клетки, усиленные таким образом, что они вновь начинают «видеть» ракового «агента». Об успехах так называемой CAR-T-терапии на форуме рассказал Мишель Саделайн, директор Центра клеточной инженерии ракового центра Memorial Sloan Ketering (США). Ученый почти десять лет назад приступил к клиническим исследованиям воздействия модифицированных особым образом Т-клеток (борющихся обычно с инфекциями в организме) на опухолевые клетки у пациентов с лейкозами и лимфомами. Курс лечения состоит всего из одного введения препарата: клетки с измененным геномом сначала в организме размножаются, а «сделав свое дело», в течение года исчезают.

По словам Саделайна, десять лет назад мало кто верил, что из этого получится нечто реальное. Тем не менее 85% больных, находившихся в момент начала исследования в тяжелейшем состоянии, вышли в ремиссию, которая продолжается по сей день.

Сегодня эффективность CAR-T-терапии изучается и в лечении других опухолей. Активно работает в этом направлении Китай. Есть единичные случаи лечения этим препаратом пациентов в Москве. Почему единичные? Стоит он... 450 тысяч долларов.

- Во столько оценивают спасение жизни больных фармацевтические фирмы, - говорит Саделайн.

Вам на лечение не хватит

Самое время вернуться к обещанному более чем триллиону рублей. И вот дилемма. Полностью потратить его на иммунотерапию, что, возможно, реально снизило бы показатели смертности? Или - на гамма-ножи, ускорители, компьютерные томографы в конце концов? Мол, мы же все хотим современной диагностики и лечения...

Профессор шведского Каролинского института Элизабет Вайдерпасс, вновь избранный директор Международного агентства по исследованию рака и специальный гость форума, представила свое видение национальной программы борьбы с раком: «При составлении таких документов надо думать не только об улучшении оборудования, надо понимать, чего мы хотим добиться, в какие сроки и какие лучшие ресурсы из доступных мы можем использовать».

Госпожа Вайдерпас отметила, что технологии сегодня крайне быстро меняются, а с ними меняется и вся система онкопомощи. И, чтобы за переменами успевать, специалисты должны владеть объективными данными - то есть им нужен полноценный канцер-регистр.

Так контур и «законтурился».

Все понимают: потратить деньги на оборудование или стройку - дело самое простое и «эффективное», а для иммунотерапии кроме денег надо и врачей грамотных иметь. Между тем российским клиникам остро не хватает онкологов: по словам Андрея Каприна, «женщины же не смогут каждые 15 минут рожать нам по врачу».

И, возможно, именно по этой причине химиотерапия сегодня - по утверждению специалистов, самая проблемная зона. По словам Ольги Царевой, начальника управления модернизации системы ОМС федерального фонда, на лекарства расходуется почти половина из выделяемых 85 млрд рублей, но, как показывают проверки фонда, значительная часть пациентов лекарственного лечения вообще не получают: «Пациенты просто куда-то исчезают, пройдя в лучшем случае один курс химиотерапии после операции. При этом из финансируемых 425 схем терапии наши врачи используют зачастую одну-единственную».

В этой ситуации, считает представитель финансистов, онкологи «сожрут» любые миллиарды, но будет ли при этом результат? «Как бы много денег в системе ни было, если они будут распределены неправильно, эффекта мы не получим, - отвечает профессор Беляев. - Поэтому очень важно решить сегодня прежде всего организационные вопросы. Например, сделали человеку исследование, увидели, что у него рак, и сразу должны знать, куда его дальше направить для лечения».

А человеку тем временем на ум приходит старый анекдот: «Доктор, каково состояние нового пациента? - Сложный вопрос, но будем надеяться... на лечение хватит».

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 148 (6257) от 15.08.2018 под заголовком «Контур беды».