Измеряем вирус. Какими должны быть критерии ковида?
Во Всероссийском НИИ метрологии имени Д. И. Менделеева работают над новым государственным эталоном. Называется он сложно: первичный эталон единицы числа копий последовательности ДНК. Зато причину, почему эталон крайне необходим, поймет любой: потому что результаты ПЦР-тестов (в том числе на коронавирус) в разных российских лабораториях плохо сопоставимы. Проще говоря, нет эталона, на который нужно равняться. Отсюда не только ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Важно ведь и в «истинно положительном» определить количество вирусных частиц: при одном человек практически не заразен, при другом – надо немедленно изолировать. Ошибки дорого обходятся.
Именно из лабораторий врач получает важнейшую информацию о здоровье пациента, чтобы поставить точный диагноз. Вопрос в том, насколько точны сами лаборатории. / ФОТО Сергея КАРПУХИНА/ТАСС
Возросли возможности, возросли риски
Все, что производится, покупается, ввозится, должно соответствовать определенным критериям. Чтобы понять, соответствует ли, надо сравнить с эталоном, стандартом.
Директор Научно-методического центра по молекулярной медицине Владимир Эмануэль (центр – Министерства здравоохранения, действует на базе Первого медуниверситета им. И. П. Павлова) объясняет на примере немедицинском. В ателье вам шьют одежду, используя портновский метр. Он привязан к национальному эталонному метру – такие есть во всех странах, периодически они сопоставляются с наиглавнейшим эталоном, он хранится в Севре под Парижем. Правда, сейчас человечество дошло до такой точности, что не нуждается в материальных эталонах. Например, эталон метра – уже не образцовая платиново-иридиевая «шпала», а величина, завязанная на скорость света.
Эталон может быть у всего – веса, состава, количества бактерий в образце и т. д. Чем больше сфер/областей, в которых конкретное государство может точнейше измерять (это называется измерительные и калибровочные возможности), тем государство технологичнее. И тут нам есть чем гордиться. В прошлом году Россия вышла на первое место в мире по калибровочным и измерительным возможностям. Три четверти этого успеха – заслуга петербургского ВНИИМ им. Д. И. Менделеева, подведомственной организации Росстандарта.
Однако есть большое «но». Среди сфер, где мы умеем сопоставлять с эталоном и обеспечивать точность, нет одной из важнейших. Лабораторной медицины. «В этом рейтинге мы отстающие», – констатирует Максим Вонский, и. о. руководителя отдела ВНИИМ, который занимается биоаналитическими и медицинскими измерениями.
А точность в биохимии – это вопрос здоровья и жизни.
– Возможности медицины возросли фантастически, но резко увеличились и риски, – поясняет профессор Эмануэль. Он также заведует в Первом меде кафедрой клинической лабораторной диагностики. – Раньше врачевали травками и добрым словом, а сейчас мы вмешиваемся в нутро: делаем операции на сердце, пересаживаем костный мозг. Уменьшить возросшие риски можно, только если мы твердо уверены, что удаляем или вносим именно то, что нужно. Современные фармакологические препараты – своего рода «кинжалы». Они бьют по холестерину, по тромбам, они лечат от лейкоза – но это все-таки «кинжалы», и надо четко понимать, куда их направлять.
Точность у лабораторий в стране разная, и это понятно: в Петербурге сложные дорогие инструменты, в маленьком городке – попроще. И надо знать, какая точность и там и там: насколько сопоставимы результаты измерений из каждой лаборатории и насколько они отклоняются от истинных, «эталонных» значений. Однако, говорит профессор Эмануэль, «сейчас нет государственной системы оценки точности измерений в российских лабораториях».
Аршином общим не измерить
В 2002 году в мире появился международный орган под названием «Объединенный комитет по прослеживаемости в лабораторной медицине», JCTLM.
Объединенный – потому что объединил разные организации: и метрологов из международного Бюро мер и весов BIPM, и сообщество, занимающееся аккредитацией лабораторий ILAC, и профессиональное медицинское лабораторное сообщество IFCC.
А прослеживаемость – это обеспечение сопоставимости, точности результатов измерений. Например, лаборатория использует такую-то тест-систему для диагностики инфекционных заболеваний. Полученные результаты должны прослеживаться через так называемый калибратор производителя тест-системы и стандартные образцы – вплоть до национального эталона. Или до международного стандартного образца Всемирной организации здравоохранения.
Иногда эталона еще не существует, а одну и ту же величину измеряют с помощью разных тест-систем от разных производителей. Как быть? В этих случаях применяется так называемая гармонизация. Международное профессиональное сообщество сопоставляет результаты, получаемые на разном медицинском оборудовании разных производителей, и использует определенные механизмы для их выравнивания, гармонизации.
В России «прослеживаемость» в лабораторной медицине упомянута в недавнем приказе Минздрава – документ разрабатывал Национальный институт качества Росздравнадзора. Но это скорее декларация, говорит Владимир Эмануэль: «Требуются следующие шаги для его реализации». Возможно – в формате государственно-частного партнерства: богатый профессиональный опыт наработала, например, Федеральная система внешней оценки качества, она негосударственная.
– В России механизм «прослеживаемости» декларирован, но фактически не работает, как нет и механизма гармонизации, – подтверждает Максим Вонский. – Если человек обращается в разные лаборатории, то, возможно, в одной использовались одни тест-системы, в другой – другие, и они между собой могут быть негармонизированы. Из-за этого возникают различия в получаемых результатах.
К примеру, онколог всегда направлял пациентов в одну лабораторию и привык к определенной интерпретации анализов. И вдруг пациент принес ему результаты своих анализов, сделанных в другой лаборатории. А там, допустим, применялись другие тест-системы. Есть риск, что доктор ошибочно решит, что анализы плохие. Или, наоборот, не заподозрит, что они плохие.
Что измеряют
С измерением величины (то есть чего-то количественного) все более-менее понятно. Но иногда недостаточно измерить количественные показатели. Например, последовательность букв в генетическом тексте (это, в числе прочего, и признак инфекционного агента) не количество, а определенное свойство. И существуют международно признанные эталоны, стандартные образцы подобных свойств. В России – еще нет. Потому что, по нашему закону, эталон, стандарт – это «количественное». Например, несколько месяцев назад Росстандарт утвердил стандартный образец, «эталон» коронавируса. Но последовательность РНК в нем – просто справочная информация.
Почему так? Максим Вонский отмечает, что диалог между «измерителями» и медиками налаживается с трудом:
– Медицинское сообщество справедливо замечает, что не для всех исследований, выполняемых в лаборатории, мы можем предоставить необходимые эталоны или стандартные образцы. При этом между медиками и метрологами с надрывающей душу регулярностью пробегает черная кошка. Минздрав сам определяет, что в медицине является измерениями, а что нет, – и не хочет, чтобы деятельность лабораторной медицины подпадала под понятие «измерения». Потому что тогда придется выполнять правила, необходимые для выполнения измерений, а они достаточно жесткие. И есть подозрение, что не все лаборатории смогут им соответствовать. К сожалению, медики видят в нас скорее надзорный орган, а не участников диалога.
Грубо говоря, взвесить что-то на безмене – гораздо дешевле, чем на аналитических весах. В обоих случаях вы получите какой-то результат, а если закон допускает делать процедуру подешевле – зачем тратиться? Как формулирует профессор Эмануэль, отчетность медорганизаций сводится к количественным показателям: пролеченных пациентов, сделанных анализов, рентгенов, тестов. «Количество – это источник финансирования, потому что деньги идут за пациентом. А на качество мы скорее надеемся».
Для российских лабораторий, например, необязателен международный стандарт «Медицинские лаборатории. Частные требования к качеству и компетентности». Его называют «библией» для всех лабораторий мира, но в нашей системе лицензирования соответствие этой «библии» не прописано. «Лицензирование лабораторий подразумевает проверку со стороны пожарных, санитарных норм и так далее. Но не оценку качества», – резюмирует Владимир Эмануэль.
Некоторые частные лаборатории стараются работать по мировым стандартам, но такие в меньшинстве. Все-таки задача любого бизнеса, в том числе медицинского, – достигнуть цели с минимальными затратами.
Чистейший образец
Чтобы понимать точность своих измерений, лаборатории проходят внешнюю оценку. Только у наших и зарубежных лабораторий эта оценка качества несколько отличается, говорит Максим Вонский.
В других странах, например, если национальный метрологический институт анализирует подготовленный для рассылки по лабораториям контрольный образец, то лаборатории могут равняться на эти «точки опоры», значения величин.
Российскую систему внешней оценки можно сравнить, как ни странно, с ЕГЭ. Изначально нет некоего минимального балла, с которым выпускник хотя бы получит школьный аттестат. Минимальный балл вырисовывается, когда проверены все работы. Если многие написали неважно, пороговое значение по русскому языку будет, допустим, 24 балла. Если бы поголовно написали лучше, порог был бы выше.
Внешняя оценка качества российских лабораторий – это когда точность анализов ориентируется не на некий заданный наилучший образец. А когда результаты лабораторий усредняются, и этот средний результат считается ориентиром.
Для наиболее массовых, часто применяемых тест-систем этого, как правило, достаточно. Но лаборатория, которая применяет какую-нибудь наиточнейшую дорогую систему, может и не вписаться в усредненный показатель.
Китайское предупреждение
По возможностям лабораторных измерений в медицине мировой лидер не США. И не какая-нибудь европейская страна. А Китай.
– Когда в начале 2000-х появился Объединенный комитет по прослеживаемости в лабораторной медицине, Китай на общем фоне выглядел бледненько, – вспоминает Максим Вонский. – Но в 2007 году страна создала национальный аналог этой системы и к настоящему времени стала мировым лидером в оказании измерительных услуг в лабораторной медицине. Кроме того, в Китае производится значительная доля стандартных образцов для этой сферы.
В нашей стране Федерация лабораторной медицины создала, как считает Владимир Эмануэль, хороший паспорт специальности по дисциплине «Клиническая лабораторная диагностика». И есть профессиональное понимание «чести мундира»: как обеспечивать качество лаборатории, как его контролировать, как определять свою точность. «Но это первые шаги, потому что нет государственной системы контроля качества и его обеспечения».
Но профессор уверен: и в обществе, и в профессиональном сообществе растет потребность в качестве. «Все же реализуется напутствие нашего отечественного философа Ивана Алексеевича Ильина, который в 1928 году предвидел: «Россия восстанет из упадка и унижения, когда русские люди поймут, что спасение – в качестве». И специалисты понимают, какой документ должен утвердить, так сказать, движение к этому «спасению» – например, правительственное межотраслевое постановление о совершенствовании диагностической службы в медицинских организациях как меры обеспечения безопасности медицинской деятельности, – название примерное.
А тем временем уже происходит главное – то, с чего мы начали. Во ВНИИМ создают эталон единицы числа копий последовательности ДНК. Планируется, что он будет готов в 2023 году.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 188 (7025) от 07.10.2021 под заголовком «Как измерить коронавирус?».
Комментарии