Штучные пациенты

Уже несколько лет российское здравоохранение находится в состоянии реформирования. Цель преобразований, казалось бы, простая и понятная - оказание населению страны доступной качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности. На деле же, как заявляют эксперты, медицина становится все более платной, а следовательно, недоступной. Да и сами врачи все менее удовлетворены условиями своего труда. Что нужно сделать, чтобы изменить ситуацию? Об этом размышляет Евгений Владимирович ШЛЯХТО - академик РАН, генеральный директор Северо-Западного федерального медицинского исследовательского центра имени В. А. Алмазова (СЗФМИЦ), главный кардиолог Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа.

ФОТО Сергея ГРИЦКОВА

- Евгений Владимирович, на ваш взгляд, каково самое узкое место современной медицины?

- То, что в нынешней системе оказания медицинской помощи не нашлось места пациенту - больного как личность медицина не видит. А ведь еще Гиппократ говорил: «Намного более важно знать, какой человек имеет данную болезнь, чем знать, какую болезнь имеет этот человек».

- Так происходит только в России?

- Не только, за рубежом даже в большей степени.

- Не в том ли причина, что с некоторых пор произошла смена понятий: медицинскую помощь отнесли из разряда служения просто к сфере оказания услуг: больной - потребитель услуги, врач - поставщик медуслуги, а все, что составляет медицинскую этику, ушло на второй план?

- Дело не просто в смене понятий. Включение здравоохранения в систему товарно-денежных отношений повлекло изменение всей системы финансирования - она теперь ориентирована в основном на объем работы: чем больше клиника окажет медуслуг (процедур, хирургических вмешательств), тем больше у нее будет доход. Коммерциализация медицины поставила под сомнение традиционные ценности профессии врача, возникло этическое противоречие - между прагматикой товарно-денежных отношений и медициной. Врачи оказались в ситуации конфликта: они обязаны оказывать помощь каждому в ней нуждающемуся, независимо от того может ли покрыть лечение в полном объеме полис ОМС. Параллельно возник еще один этический пробел, который касается подготовки медицинских кадров. Жизнь показывает, что к шестому курсу у многих студентов происходят явные изменения ценностных ориентаций в пользу утилитарных ценностей.

- Но должен же наступить момент, когда такая система - антигуманная по отношению и к больному, и к врачу - зайдет в тупик.

- Это сейчас и происходит. Настал момент, когда мир уже не выдерживает подобную систему. И поэтому начинается большая перестройка - парадигма медицины меняется. В разных странах стартуют пилотные проекты, по которым параллельно с обычной системой страхования будет развиваться так называемая ценностная система, когда наряду с экономическими показателями учитывается и такой важный фактор: насколько лечение стало эффективным для пациента. Мне этот подход очень нравится.

Потому что, когда в мире началась нынешняя эра доказательной медицины (еvidence-based medicine), мне лично было совершенно не понятно, как можно успешно лечить больного.

- Почему же? Как известно, ее концепция подразумевает, что разрешено применять в лечении лишь те методы, эффективность которых стопроцентно доказана. В чем же здесь недостаток?

- Говоря точнее, врач должен принимать только те решения по лечению больного, которые базируются на доказательствах их эффективности, полученных исключительно в ходе клинических исследований. Но! При этом не учитываются ни собственный опыт врача, ни его мнение, ни личные качества пациента. И лишь в неординарных случаях - когда надо спасать жизнь человека - тут уж позволяется призвать все средства на помощь. Но многолетняя практика лечения показала: ориентация только на данные доказательной медицины, без учета опыта врача и особенностей пациента часто становится причиной серьезных врачебных ошибок. Справедливости ради надо сказать, что реальная клиническая практика все минувшие годы все же не была столь казенно прямолинейной.

- Сейчас, судя по всему, здравый смысл возобладал: клинический опыт врача, его навыки, интересы пациента «реабилитированы» и должны вновь стать неотъемлемыми компонентами врачебной практики. Как перейти к этой новой концепции в наших российских условиях?

- Самый выигрышный момент для нашей страны сейчас знаете какой? То, что Запад в деле реорганизации и коммерциализации медицины намного опередил Россию. Мы сильно отстали, и это хорошо. На совещаниях в вышестоящих организациях я всем говорю: «Не надо торопиться копировать, подождите, проанализируйте их ошибки и не совершайте их в России!». Это главное. Мы и так слишком много ненужного у них переняли, да еще и извратили, внедряя.

- Как тут не вспомнить созданную у нас сверхзатратную страховую модель медицины!

- И ее тоже! Наша российская страховая модель - это же буквально вызов для здравоохранения страны, ведь в реальности никакого страхования не происходит! Если бы страховые компании страховали реально, то они должны страховать все факторы риска, страховать больного, страховать врача. Но сегодня все сложилось в такую систему, при которой страховщики не страхуют, а лишь штрафуют клиники!

- Причем что вообще парадокс: штрафы идут в доход страховщика. Штрафуй и тем богатей!

- Именно так! В результате все страхование сводится к тому, что миллионы бюджетных рублей перетекают из государственных клиник в частные страховые компании. Это, конечно, не тот путь, которым мы должны идти.

- Многие - и пациенты, и врачи - ратуют за возврат к советской модели здравоохранения.

- Нет, полного возврата не получится, ведь у нас рыночная экономика. Хотя надо признать, что в советской системе интересы пациента были на одном из первых мест.

- И профессия врача в то время была уважаемой...

- Так это все звенья одной цепи! Если пациенты будут чувствовать, что они и их здоровье важны для государства, то и врача будут в стране ценить и уважать. С моей точки зрения, это близкие вещи.

- Евгений Владимирович, медики все чаще говорят о недостаточном уровне послевузовского медицинского образования. Обычная картина: новые медицинские центры в городах построены, но работают не в полную силу - часто из-за того, что элементарно не хватает специалистов нужной квалификации, количественно не хватает.

- Действительно, квалифицированных специалистов не хватает. Причин много. За последние десять лет большие деньги инвестировались в создание центров высокотехнологичной медицины. И это, безусловно, правильно. Но медицинские вузы и учреждения последипломного образования были мало вовлечены в этот процесс. Многие вузовские кафедры малочисленные, да и располагаются они часто на базах «средненьких» больниц. Убежден: последипломное образование надо развивать на базе крупных научно-клинических центров, только тогда у курсантов будет доступ к новейшим технологиям. Например, в Институте последипломного образования, входящем в состав нашего центра Алмазова, 13 кафедр осуществляют подготовку по 32 специальностям в рамках программ высшего и дополнительного профессионального образования. Подобные возможности есть не только в нашем, но и во многих медицинских центрах страны, и они должны быть задействованы для целей образования.

- Но как практически это осуществить, ведь большинство крупных клиник и центров воспринимают дополнительную работу по обучению студентов и курсантов как обузу?

- Эта проблема вполне решаема: обучение должно стать обязательной составной частью деятельности лечебного учреждения. На какой основе? Крупный научный центр должен иметь образовательные программы, финансируемые из госбюджета. Вот, например, у нас в Алмазовском симуляционном центре каждый год учатся 200 курсантов по программе подготовки специалистов для перинатальных отделений клиник (прием родов, проблемы новорожденных, реанимация, детские болезни). Каждый симулятор - сложнейшее и дорогое устройство. Фактически это робот, где все ситуации моделируются, - вплоть до того, например, что цвет кожи меняется от частоты дыхания. Да, учить на симуляторах - это дополнительная работа для лабораторий, для научных сотрудников, но мы учим, нам это интересно. Но! Постоянно приходится искать внебюджетные средства, чтобы оплатить работу людей, которые занимаются образовательной деятельностью. Почему бы этот образовательный процесс не сделать государственным заданием?

Моя самая большая головная боль - кадры: научные, научно-педагогические, врачебные. Мы должны думать, как быстрее изменить ситуацию. Хочется создать именно такой научно-клинический образовательный центр, который будет работать по всем законам трансляционной медицины, то есть мы должны создавать знания, технологии и транслировать их в практику.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 228 (5845) от 06.12.2016.