Деньги за койку?

В одной районной поликлинике эндокринолог порекомендовала своей пациентке проверить гормоны. Правда... платно. В другом медицинском учреждении терапевт посоветовал больной сделать за деньги анализ крови на дефицит витамина В12. Как объяснили доктора, тарифы на медуслуги в системе ОМС, мол, сокращаются, и теперь ранее бесплатные исследования уже вряд ли где сделаешь.

Иллюстрация Alexstr/shutterstock.com

- Геннадий Яковлевич, судя по тому, что говорят пациенты, тарифы на лабораторные исследования в этом году были сокращены?

- Нет, их стоимость в этом году не снижалась, а плановый объем оказания таких услуг по отношению к прошлому году даже увеличился.

Но давайте разберемся, что такое тарифы. Дело в том, что в ОМС гарантируются не медицинские услуги, а бесплатная медицинская помощь. Тарифы на отдельные услуги используются как инструмент взаиморасчетов медучреждения и страховщика, поэтому тарифицируются лишь ключевые и наиболее сложные из них.

Но, если услуга, которая показана пациенту, не имеет расценки в ОМС, это вовсе не значит, что ее придется оплачивать - она всегда входит в стоимость более общего тарифа лечения заболевания или состояния. Многие лечебно-диагностические действия - к примеру, обычная рентгенограмма грудной клетки, или измерение давления, или даже реанимационные мероприятия - отдельно в ОМС не тарифицированы, но ни у кого же не возникает мысль начать брать за них деньги. Объем должной помощи пациенту определяется не наличием или отсутствием тарифа на ту или иную услугу, а клиническим стандартом медпомощи при имеющемся у пациента заболевании.

Такие стандарты установлены Минздравом для большинства наиболее частых заболеваний. В них прописано, что должен выполнить врач при определенном диагнозе, причем, в соответствии с Конституцией, бесплатно. Вот на это и нужно обращать внимание пациенту, которому отказывают в бесплатном направлении на обследование или предлагают выполнить его за деньги.

Если какой-либо анализ в стандарт входит, как, например, лабораторное исследование на витамин В12 при железодефицитной анемии, то врач обязан назначить его бесплатно. Если не в своей поликлинике, то в диагностическом центре или лаборатории, которых в городе сейчас великое множество. И контроль качества медицинской помощи осуществляется именно по этому стандарту. Не выполнил его врач, значит, нарушил закон о ОМС и права пациента.

- А, скажем, такая ситуация. Человек жалуется на головные боли, врач ставит диагноз «остеохондроз», но обследований, даже рентгена, не назначает: «А зачем? Остеохондроз у всех есть».

- Это абсолютно нормальная позиция врача. Как специалист, невролог вправе решать, назначать ли пациенту дополнительные исследования или ограничиться оценкой клинической симптоматики. К примеру, в современной клинической практике признано, что рентгенограмма легких далеко не всегда нужна при подозрении на пневмонию, если у пациента есть специфические симптомы - температура, кашель, локальные хрипы. Зачем облучать человека, если врачу все понятно? А при остеохондрозе тем паче.

Отказ врача от дополнительных исследований нередко есть признак его профессионализма, а вовсе не наоборот. Пациент не может правильно квалифицировать свое состояние, тем более ставить диагноз и определять необходимые обследования. Это дело врача.

Однако пациент имеет полное право усомниться в квалификации доктора и правильности принятого им решения. Если дело доходит до этого - существуют механизмы, дающие возможность детально разобраться в ситуации. Можно попросить врача собрать консилиум или обратиться к заведующему отделением, начмеду. Если не удается решить проблему на уровне поликлиники - можно обратиться с жалобой в страховую компанию, эксперт которой оценит, насколько правильно действовал доктор...

- Листаю буклет о правах застрахованного в системе ОМС... И узнаю, например, что ожидание плановой медицинской помощи, оказываемой участковым терапевтом, не должно превышать 24 часа, плановой консультации - 10 рабочих дней, а компьютерной томографии - 20 рабочих дней. И как это совместить с тем, что приходится слышать? Что к терапевту в день обращения можно попасть только через кабинет доврачебной помощи, то есть при высокой температуре или зашкаливающем давлении. Об узких специалистах и говорить нечего - стоять в очереди надо месяц, а то и больше...

- Есть статистика объема медицинской помощи в медучреждениях города, и она более доказательна, чем все разговоры. Количество консультаций врачей-специалистов в ОМС из года в год растет. В последние пять лет исчезли очереди в регистратурах, так как записаться к врачу теперь можно, «не сходя с дивана» через Интернет или позвонив в колл-центр. Это тоже факт.

Проблема в том, что медицина относится к сферам с так называемым эластичным или ненасытимым спросом, ибо человек чем дольше живет, тем чаще и больше болеет. Это реалии. Если говорить о сроках ожидания консультаций и исследований, то есть районы, где подобных проблем практически не существует, а в каких-то районах сроки соблюдаются не всегда. Но на то и есть у медучреждений руководители, чтобы эти сроки выдерживать, а при невозможности - оперативно реагировать и направлять пациентов, в соответствии с законом, в другие учреждения. Благо в нашем городе в системе ОМС работает более трехсот медицинских организаций.

- Но где гарантия, что и в других не будет то же самое? Да и страховые компании отнюдь не всегда торопятся прийти на помощь...

- Такое бывает. Если человек, которому несвоевременно оказали медицинскую помощь, обращается в страховую компанию и там не получает поддержки, ему стоит позвонить на «горячую линию» территориального фонда 703-73-01. Пациенты не должны отчаиваться. Сегодня в системе государственной медицинской помощи можно решить любую медицинскую проблему вплоть до пересадки сердца. Вопрос в том, кто и насколько быстро и профессионально будет этим заниматься. Если не устраивает врач, поликлиника - пациенты имеют право менять и то и другое. Менять страховую компанию, которая не сумела защитить ваши интересы, тоже можно один раз в год.

- Пока меняешь поликлиники и страховые компании, можно и в стационар загреметь. И получить - то, что есть...

- А есть там, между прочим, не так уж мало. Особенно после программы модернизации и повышения в последние годы размера страхового взноса на ОМС почти в два раза.

Посмотрите, чего мы добились за последние годы. Десять - пятнадцать лет назад поборы в медучреждениях были массовые, что отражалось и в статистике жалоб. Ситуация порой доходила до абсурда. Больному с приступом сердечной аритмии, нуждающемуся в срочной дефибрилляции сердца, врач говорил: «Мы готовы вам сделать разряд пять тысяч вольт, но за анестезию надо заплатить». К нам приходили тысячи жалоб на взимание денег за лечение! Сегодня их количество упало в десятки раз, нормализация финансирования разрешила эту проблему, но стоит новая задача: наряду с реальной бесплатностью помощи в ОМС обеспечить реальное соблюдение конкретизированных законом сроков ее предоставления.

- А пока, может быть, просто узаконили ее платность? Теперь с пациентом заключают официальный договор о предоставлении услуг, в поликлиниках - кассы. Все официально. А согласился - какие могут быть вопросы? Но факт остается фактом: человеку не предоставили помощь бесплатно и в срок, а предложили платную альтернативу. И тут же следует объяснение: мол, всему виной резко снизившееся финансирование.

- Не стоит позволять вводить себя в заблуждение, особенно когда вам начинают предлагать платные услуги. Финансирование ОМС не падает, а растет, причем растет быстрее темпов инфляции. Кроме того, в Петербурге уровень подушевого финансирования в ОМС на 40% больше, чем в среднем по стране.

Если финансирование так «плохо», то почему в системе ОМС десять лет назад работали единицы, а сегодня уже полторы сотни частных учреждений здравоохранения, в которых по полису можно получить бесплатную медицинскую услугу? То же касается и практически всех федеральных клиник. Если вернуться к лабораторным исследованиям, то сегодня в ОМС города работает несколько крупных современных межрайонных лабораторных центров, оснащенных по последнему слову науки и техники. Их совместные мощности реально превышают потребности города.

Поэтому у врачей поликлиник на деле есть огромный выбор, куда направлять пациентов, в случае если тот или иной вид исследования отсутствует в медучреждении. И, по закону, напомню, врач не имеет права предложить пациенту воспользоваться платными услугами, не предложив ему бесплатной альтернативы. Более конкретно: не предложив оформить официальное направление на исследование в одну из многочисленных специализированных лабораторий, работающих в ОМС.

- Как получить бесплатную услугу в частной компании, входящей в систему ОМС?

- По направлению своего лечащего врача или специалиста поликлиники.

Важно, что частные компании стали заниматься самым востребованным у граждан - первичной врачебной помощью. Сегодня в городе работает около двух десятков частных офисов врачей общей практики, прекрасно материально и технически обеспеченных, и все услуги по полису в них полностью бесплатны. Хотя пока подобные офисы находятся в основном в новых строящихся массивах в Приморском и Красносельском районах.

- Может ли человек, которому отказали в показанной ему бесплатной медуслуге в госучреждении, получить ее в негосударственной клинике, а затем компенсировать свои расходы?

- Согласно решению пленума Верховного суда, на взаимоотношения в ОМС теперь распространяются нормы закона «О защите прав потребителей». То есть, если пациенту, как потребителю услуги, отказано в ее предоставлении в установленные законом сроки, он вправе обратиться в любую медицинскую организацию и, получив желаемое за деньги, потребовать компенсации расходов - с того медучреждения, которое должно было его обслужить бесплатно и в установленные законом сроки.

На практике это выглядит так. Человек обращается в свою поликлинику за номерком к неврологу. А ему говорят: «Невролог в отпуске, приходите через месяц». По закону Санкт-Петербурга, консультация специалиста должна быть предоставлена в течение 10 рабочих дней. Предложение «через месяц» вместо записи на прием или направления в другое медучреждение - есть отказ в медицинской помощи и нарушение норм закона и прав пациента.

С этого момента гражданин вправе пойти в любую по своему выбору частную или государственную медицинскую организацию, получить там необходимую помощь платно, а требование о возврате средств адресовать виновному лицу - отказавшей ему медицинской организации. Или направить эти же требования в свою страховую компанию, предложив ей поучаствовать в восстановлении нарушенных прав.

- И это сработает на практике?

- Практика развивается. Просто люди не привыкли пользоваться своими правами и даже не знают об их существовании. А для пациента знание прав в области здравоохранения не менее важно для сохранения жизни и здоровья, чем знание ПДД для автомобилиста. Пожалуйста, изучите их и действуйте правильно. И тогда вы будете вовремя и качественно обследоваться и лечиться с минимальными проблемами.

Конечно, в бесплатной социальной медицине - ввиду ее массовости и всеобщности - всегда были, есть и будут очереди. Но есть и три уровня контроля и ответственных лиц. Первый - лечащий врач и руководитель медучреждения, второй - служба защиты прав страховой компании, третий - территориальный фонд ОМС и комитет по здравоохранению.

- Как пациент может узнать стоимость оказанной по ОМС услуги? Насколько я знаю, граждане получили такое право.

- Оно было всегда. Страховая компания по вашему запросу обязана предоставить соответствующую информацию. В ряде регионов Минздрав уже реализовал проект онлайн-информирования граждан через систему «личный кабинет в ОМС». Надеюсь, уже в будущем году эта федеральная система будет работать и в Петербурге. Каждый гражданин сможет открыть свой личный кабинет, где будет вся информация об объеме и стоимости полученных им медицинских услуг.

- Не так давно главный педиатр Минздрава заявил, что пора отменить визиты врача на дом, мол, слишком злоупотребляют этим родители, вызывая доктора к ребенку при температуре 37,1. Может ли быть принято такое решение?

- Здравоохранение СССР, единственное в мире, обеспечило высочайший уровень доступности врачебной помощи на дому, особенно для детей. Этот уровень сохраняется и сегодня. Однако все чаще ставится вопрос о том, что врач-профессионал не должен тратить свое время на хождение по улицам и этажам, раздевание и переобувание в квартирах. Нужно найти какой-то баланс в этом вопросе, и сделать это должны коллегиально специалисты-педиатры Минздрава.

- Как вы относитесь к обсуждаемому сейчас предложению не оказывать бесплатную медицинскую помощь неработающим гражданам трудоспособного возраста?

- Речь идет не об отказе, а о том, что пора пересмотреть финансовые принципы предоставления медицинской помощи таким гражданам. Поручение дано, вопрос будет рассматриваться, но он очень сложный.

Мне трудно представить, как можно на практике отследить социальный статус этих людей и выделить особые условия оказания им помощи по ОМС. Может, кто-то из них гениальную книгу пишет или картину... И как из всей многомиллионной массы неработающих лиц трудоспособного возраста выявить тех, кто все-таки трудится, но налоги за него не платятся?

Прозвучавшее предложение я рассматриваю в большей степени как призыв вновь обратить внимание на массовое нарушение налоговой дисциплины - причем не столько самими работниками, сколько их работодателями, что приводит и к ухудшению финансирования медицинской помощи в ОМС. Ведь от «черных» и «теневых» схем оплаты труда в итоге страдают все - граждане, государство и здравоохранение, которое могло бы получать больше средств и, соответственно, порождать меньше проблем, о которых шел наш разговор.

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 208 (5825) от 08.11.2016.