Врач из машины
Забавно прозвучало заявление специалистов Минздравсоцразвития на одной из конференций: по итогам идущей диспансеризации населения «в лучших окажутся регионы, где будут выявлены максимумы патологии». Ключевое слово здесь, разумеется, не «патология» (в смысле, в каком регионе больных больше — тот и молодец), а «выявлены». Вопрос в другом: каким образом зачатки болезней, до сих пор более или менее успешно скрывающиеся от врачей, вдруг возьмут и себя обнаружат.
Бригадный подряд
Нынешняя диспансеризация, как и прошлые, проходит в формате, предложенном в 20-х годах XX века первым наркомом Семашко: бригадный врачебный осмотр.
Что это такое, мы помним со школы и пионерлагеря. Проходим через строй врачей, они определяют слабые места в нашем здоровье и направляют, если требуется, к узким врачам-специалистам.
Валерий Аксенов, врач высшей категории из Оренбурга, в «Медицинской газете» за 9 июня этого года написал: «...можно сказать, что новый стандарт диспансеризации содержит много лишнего и неопределенного, но при этом в нем нет необходимого. Кроме того, прописанный в нем порядок медицинских осмотров способен вызвать только отвращение к профилактике — как у населения, так и у медицинских работников. Кто не верит, пусть попробует в дополнение к анализам, ЭКГ и флюорографии пройти осмотр у 6 врачей, если к каждому из них очередь хотя бы из 3 человек».
Что касается отвращения со стороны населения — тут и стараться не надо. Наше население никогда не питало к профилактике большой любви — не такое у нас воспитание. «Отвращение» со стороны врачей Минздравсоцразвития предполагает компенсировать 500 рублями на одного «диспансеризированного» человека.
Потерпеть бы можно и врачам, и нам с вами — было бы ради чего. Вот, поданным НИИ им. Семашко, эффективность работы «бригад» — 7 — 11%. То есть примерно 9 из 10 заболеваний во время диспансеризации не выявляются. Не потому, что врачи работают плохо, а потому, что и времени на осмотр мало, и комплексным такой метод не назовешь: доктора смотрят каждый в своем направлении и уж точно не будут друг с другом совещаться на ваш счет.
Альтернатива от биотехников
Ученые из петербургской организации с длинным названием «Федеральное государственное научное учреждение «Научно-исследовательский конструкторско-технологический институт биотехнических систем» (НИКТИ БТС) недавно написали письмо губернатору города с предложением другого варианта проведения диспансеризации.
К бригадному осмотру в НИКТИ биотехнических систем относятся как к чему-то доброму, но старому, то есть устаревшему. Считают, что даже внешняя сторона процесса, когда врач тратит время на писанину, которую потом надо еще вводить в компьютер (и это в век информационных технологий!), как-то несерьезна.
Чтобы вас не пугали слова «биотехнические системы» в названии института, поясним: это вы и мобильник. Или вы и автомобиль. Или вы и космическая ракета. Словом, живое существо и техника. В НИКТИ БТС как раз этой смычкой и занимаются и работают в основном на оборону и на космос: в частности, разрабатывают системы оценки состояния космонавтов в процессе тренировок и работы на орбитальных станциях. Трудятся, словом, ориентируясь на максимально здоровых людей, а тут обратили внимание на выявление патологий у нас с вами — далеко не космонавтов.
Специалисты НИКТИ предлагают вместо бригады из 6 — 8 врачей поручить профосмотр одному врачу и одной медсестре. И еще одному «коллеге» по имени АКДО — «автоматизированному комплексу для диспансерных обследований».
Впрочем, эта история с «третьим коллегой» относительно давняя. Она началась в конце 1980-х, когда советский Минздрав, крепко задумавшись о качественном профосмотре, дал нескольким институтам страны задание: разработать системы медосмотров — со стандартами, автоматизированным сбором и обработкой полученных данных.
Из всех предложенных вариантов лучшим был признан ленинградский — тот, который родился в недрах Института биотехнических систем: автоматизированный комплекс для диспансерных обследований детского населения по 24 видам патологии. В 1991 году коллектив разработчиков успел получить за это Госпремию Совета Министров — последнюю в СССР.
— Медицинским руководителем разработки того комплекса стал известнейший врач, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, нынешний главный педиатр Северо-Запада, а тогда — главный педиатр Ленинграда Игорь Михайлович Воронцов, — рассказывает директор, главный конструктор НИКТИ БТС и один из разработчиков АКДО, доктор технических наук, профессор Валентин Викторович Шаповалов. — Воронцов практически впервые в истории создал искусственный медицинский интеллект, который мы уже чисто технически превратили в автоматизированную систему. Комплекс не только учитывал информацию о пациенте, но и имел врачебную логику, а точнее — логику одного из лучших педиатров России.
АКДО, усвоив показатели клиента (больше 500 параметров: анализы, давление, кардиограмма и т. д.), учитывал их сочетания и определял направления значимой патологии и возможного риска. Это как если бы два десятка врачей, обследовав вас, собрались на совещание, соотнесли эти показатели и в результате сказали бы вам, например: «Голубчик, с сердцем у вас все в порядке, а вот почками вскорости надо будет заняться».
Что это такое
Не исключено, что вы этот АКДО видели — если приходили с ребенком на профилактический осмотр, например, в поликлинику Nq 18 (всего 23 петербургские детские поликлиники работают с этой машиной). В 18-й поликлинике, к слову, уже могут определить динамику здоровья некоторых молодых женщин — тех, кто еще подростками в 1993 году прошел осмотр с АКДО, а теперь, став мамами, приводит в поликлинику своих чад.
В нашем городе ежегодно около 60 тысяч детей проверяют на АКДО, а в России — 2 миллиона. Родитель заполняет анкету, ребенок сдает анализы, с него снимаются физические параметры — давление, дыхание, динамометрия, зрение, цветовое зрение и т. д. Все данные попадают в жестко заданную программу, обрабатываются компьютером — и в результате появляется заключение, в котором показан спектр здоровья от нормы до хронической патологии.
Внешне АКДО — компьютер со специальными программами, оснащенный также медицинскими приборами для измерения давления, ЭКГ; тут же — динамометр, весы, таблица для проверки остроты зрения. Обследование по 24 — 31 виду патологий занимает полчаса. На первом этапе пациента проверяет машина, потом по необходимости проводится осмотр узкими специалистами (второй этап), а если требуется, то наступает третий этап — обследование в стационаре.
То есть комплекс АКДО не подменяет врача, он берет на себя черновую работу, и потому в некоторых документах его иногда простенько называют «фильтром»: автоматизированный комплекс фильтрует потоки людей, проходящих профилактический осмотр. С одной стороны, АКДО, провернув в своем «мозгу» ваши параметры, дает, если нужно, направление к специалисту. С другой — он НЕ направляет к специалистам людей, у которых нет подозрений на развитие какой-то определенной патологии. Человеку, у которого глаз — алмаз, вовсе нет смысла являться на диспансерный прием к офтальмологу и отвлекать на себя драгоценное внимание врача, у которого и без того истинно больных пациентов невпроворот.
Решающее слово все равно останется за доктором: он либо подтверждает, либо опровергает предположение машины. Эффективность «детских» АКДО на сегодня подтверждается в 83% случаев. Это очень высокая достоверность заключений.
С АКДО и без АКДО
Есть любопытные данные, полученные с помощью «детского» АКДО. При проверке детей, которых родители считали абсолютно здоровыми, оказалось: относительно здоровья своих чад родители заблуждались в 99% случаев. 60% «совершенно здоровых детей» надо бы к ортодонту, 40% — к стоматологу и кардиологу, 30% — к неврологу. И так далее.
Вот еще интересные цифры. Специалисты НИКТИ сравнили петербургские поликлиники, где АКДО применяется с начала 1990-х годов, и лечебно-профилактические учреждения, где этого комплекса нет. Сравнивали, собственно, два показателя: инвалидность и госпитализация (то есть сколько детей за отчетный период — 1995 — 2005 годы—дошли до этих стадий). Так вот у поликлиник с АКДО показатель инвалидности меньше. В некоторых на 3%, в некоторых — аж на 35%. Госпитализация тоже меньше на 10 — 27%. Подразумевается, что поликлиники с АКДО просто вовремя засекают возможные риски и правильно направляют последующую работу врачей.
Нынешний АКДО, конечно, уже не тот, что в 1990-х годах: техника на месте не стоит. К тому же у нового АКДО, помимо «детской программы», есть система для осмотра взрослых, которая, как считают в НИКТИ, как нельзя кстати пришлась бы при нынешней диспансеризации.
...Передо мной заключение как раз «взрослого» АКДО, данное некоему гражданину. ФИО не названо. Пол — мужской, возраст — 21 год, работает водителем.
В заключении перечислены результаты анализов, ЭКГ, антропометрия, давление, зрение, флюорография. Учтены профессиональные риски для водителя: пыль, ртуть, ультразвук, вибрация, электромагнитные колебания и прочее. И представлен результат работы АКДО — спектр здоровья. Тут три поля: «Норма», «Зона риска», «Патология». 31 графа — виды заболеваний, и в графах — графические столбики разной длины. Чем длиннее столбик — тем больше риск.
Судя по спектру, у парня полный порядок с нервами, урологией, пульмонологией (0 единиц). Но надо бы обратить внимание на сердце, поджелудочную железу, эндокринную систему, почки и желудок (набрал 50 — 170 единиц, впрочем, это еще в пределах нормы). И совсем к опасной зоне (200 баллов) подобрался риск заболевания щитовидной железы и гематология. Еще чуть-чуть, и эти показатели переедут в зону риска — тогда надо идти на своевременную консультацию к специалисту. А вот в поле «Патология» чисто, ни один столбик туда не добрался.
Как итог в графе «Значимые хронические отклонения в состоянии здоровья» написано: «не выявлены». Но в следующей графе, «Отклонения в состоянии здоровья, лежащие в зоне риска», значится: заболевания щитовидки и гематология.
Обращение
В этом году идет диспансеризация взрослых 35 — 55 лет, работающих в бюджетной сфере. Взрослые, как говорилось в хорошем фильме, — те же дети, только пьют и курят. И патологий у них больше, так что и риск что-то упустить выше. О цене ошибки судите сами: по показателю ожидаемой продолжительности жизни мужчин наша самая большая и самая богатая страна занимает 134-е место в мире, по продолжительности жизни женщин — 100-е место.
В этом году пройти диспансеризацию в Петербурге должны 164 тысячи человек. За два месяца удалось осмотреть 4% из них. Темпы настолько низкие, что многие сомневаются — справится ли Петербург с программой диспансеризации. Не говоря уже о качестве осмотров: в НИКТИ подсчитали, что ежедневная нагрузка каждого узкого врача-специалиста при шестидневной рабочей неделе вырастает в 1,5 раза.
И впору задуматься, насколько адекватны будут полученные результаты. «Мы хотим получить формальные цифры или действительно увидеть срез здоровья населения?» — спрашивают сотрудники НИКТИ БТС. Потому и пишут обращение к губернатору. А для прессы и интересующихся приводят доводы: осмотр АКДО стоит гораздо дешевле, чем бригадный (бригадный осмотр одного человека стоит в Петербурге около 700 рублей; осмотр АКДО — около 80 рублей); эффективность АКДО-осмотров выше в 3 — 4 раза; узкие специалисты освобождаются от рутины; технология — безбумажная; есть возможность создавать автоматизированные базы данных на детей школ, работников заводов, жителей района, города, региона. А на таком поле вполне можно создать систему мониторинга здоровья населения. И главное, увидев, где у населения в целом более слабые места, можно грамотно распределять бюджетные средства на лечение и профилактику тех или иных заболеваний.
В чем загвоздка
А вот в чем. К «детскому» АКДО у государства, похоже, вопросов нет. А «взрослый» АКДО появился лишь в 2005 году. И о том, стоит ли его внедрять, можно думать годами. В НИКТИ говорят, что закон бюрократической инерции можно преодолеть, только проявив политическую волю.
Как это случилось в соседней Новгородской области: там руководители здравоохранения настояли на проведении профосмотров в рамках Всероссийского проекта по изучению здоровья населения РФ не бригадным методом с участием врачей-специалистов, а с помощью технологии АКДО. Убедили в своей правоте Минздравсоцразвития РФ и
Российскую академию медицинских наук. Результат: за 3 месяца было обследовано с помощью 12 комплексов АКДО здоровье 10 тысяч человек, в том числе работающих на предприятиях с профвредностью. В среднем на каждого взрослого АКДО выявил 2 — 3 ранее не регистрируемых в ходе врачебных приемов заболевания, в том числе онкопатологию, тем самым сохранив и здоровье, и жизнь пациентов.
Там же, в Новгороде, был сделан вывод: сегодняшняя статистика заболеваемости, которая базируется на обращаемости больных в ЛПУ (то есть учитывает тех, кто просто вынужден был явиться к врачу, а то и на «скорой» был доставлен), минимум в 2,8 раза ниже показателей истинной заболеваемости. Те, кого «не сосчитали», чаще всего пополняют группу граждан с запущенными формами патологии, лечение которых обходится и государству, да и самим жителям, ого-го во сколько.
— Все больше приходит осознание того, что здоровье является не просто социальной, а экономической категорией, — говорит директор НИКТИ БТС. — И как бы цинично это ни звучало, здоровье каждого из нас имеет свою «себестоимость» и «цену». Время, обстоятельства требуют привести эти понятия в соответствие. А сделать это можно лишь создав добротную, основанную на современных автоматизированных технологиях модель раннего выявления заболеваний, своевременной реабилитации. И тогда расходы на лечение приобретут не как сегодня — космические размеры, а будут понятными.
Мы предлагаем Петербургу проявить инициативу и провести на своей территории диспансеризацию с помощью АКДО, а потом можно будет сравнивать результаты диспансеризации в нашем городе и других регионах. Вот тогда и станет очевидным, кто с задачей диспансеризации лучше справился. Хотя и это не самоцель! Задача, которая сегодня стоит перед петербургским здравоохранением и медициной других территорий — получить реальную картину заболеваемости населения, с тем чтобы по возможности у большего числа горожан можно было сохранить потенциал здоровья, улучшить демографические показатели.
По словам Шаповалова, в городском комитете здравоохранения у этой идеи есть сторонники. Но использование АКДО — подход, не предусмотренный ни нацпроектом, ни документами Минздравсоцразвития. Минздрав уже сделал ставку на бригадный осмотр, положил по 500 рублей на одного «диспансеризированного» — а тут что прикажете врачей без этих денег оставить? Это во-вторых. А во-первых — на АКДО еще надо потратиться. Один комплекс вместе с обучением стоит 130 тысяч рублей. Такую игрушку себе может позволить и небольшая фирма, но захочет ли его купить поликлиника? Правда, детские поликлиники, где использовали автоматизированные комплексы, докладывают, что вернули деньги в бюджет всего за три месяца и каждый год экономят больше миллиона рублей.
В заключении по результатам новгородской проверки диспансеризации специалисты всероссийского проекта «Методология изучения здоровья населения» сказали: «Данная методология в интересах государства должна быть положена в основу модернизации профилактического звена здравоохранения и найти применение в рамках национального проекта «Здоровье».
Но сколько она будет искать это применение...
Материал был опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости»
№ 128(3675) от 17 июля 2006 года.
Комментарии