Территория надежды есть у всех
Врач-генетик Валентина ЛАРИОНОВА. ФОТО Дмитрия СОКОЛОВА
Все самые известные достижения мировой и отечественной медицины в последние десятилетия связаны с генетикой. Наукой, удивительной самой по себе и с непростой историей в нашей стране. В 1930-е годы генетика в Советском Союзе была запрещена, но к нынешнему времени российские ученые многое наверстали. В ближайшие дни в Петербурге пройдет российский конгресс, посвященный внедрению достижений генетики и молекулярной медицины во врачебную практику. О том, какую территорию надежды открывает пациентам эта наука, рассказывает гость редакции, доктор медицинских наук, профессор Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова.
- Валентина Ильинична, прежде чем говорить о вашей науке и ее практическом применении, поделитесь, какова главная тема конгресса? Тем более что ассоциация, президентом которой вы являетесь, - среди основных организаторов форума.
- Тема обозначена в названии конгресса - «Молекулярные основы клинической медицины. Возможное и реальное». В конце будущей недели в Петербурге пройдет уже пятый российский конгресс с международным участием по этой проблематике. Вы правы, один из основных организаторов форума - наша Ассоциация специалистов в области молекулярной медицины, медицинской и лабораторной генетики имени Е. И. Шварца.
И нынешний конгресс посвящен памяти этого выдающегося российского генетика, 80-летию со дня его рождения. Коллектив, возглавляемый Евгением Иосифовичем Шварцем, был первым в СССР и одним из первых в мире, кто применил в медицине метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), без которого сегодня немыслима молекулярная диагностика. В 1988 - 1989 годах были получены первые результаты по описанию мутационных повреждений ДНК при наследственных заболеваниях. Удивительно, что эти данные были получены в ручном режиме и на тот момент в мире вообще не существовали приборы, позволяющие читать - секвенировать структуру ДНК. К 1990-м годам СССР подошел на потрясающем уровне понимания молекулярной медицины, это была фантастика.
Первый наш конгресс мы провели в 2010 году. Его главной задачей являлся обзор достижений молекулярной медицины в Российской Федерации и за рубежом. Тогда же, в рамках конгресса, было проведено 12 практических школ для врачей различных специальностей и пациентов с наследственными заболеваниями. С тех пор подобные школы проводятся нами постоянно и оказываются весьма востребованными.
- Ваш конгресс уже обрастает традициями, он проводится в разных регионах или именно в нашем городе?
- Только в Петербурге. Мне не раз предлагали вынести конгресс на площадку столицы, в Москву. Но это наше достояние. Если говорить о генетике, то наш город исторически является родиной нескольких известных школ. Организатор первых в мире медико-генетических консультаций Сергей Николаевич Давиденков около 30 лет руководил кафедрой нервных болезней в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Если бы не последовавшие в 1930-е годы репрессии, Советский Союз, без сомнения, стал бы одним из мировых лидеров в развитии этой области науки.
- Практическое применение генетики у многих наших людей ассоциировалось лишь с выведением новых сортов растений да более продуктивных пород животных. Сегодня все по-другому: диагностика многих видов заболеваний основывается на генетике человека.
- Прорыв произошел с момента расшифровки структуры ДНК в 1953 году и точного определения числа хромосом у человека в 1956-м. После этого начался период накопления информации о зависимости проявления той или иной болезни от структурных и количественных перестроек хромосом, а в последующем и от структурных особенностей ДНК.
Как выяснилось, всего лишь одна неправильная «буква» в генетическом «тексте» может привести к изменению структуры одного или нескольких белков и через это - к развитию наследственных заболеваний. К примеру, причиной такого известного заболевания, как серповидно-клеточная анемия, является замена одного «строительного кирпичика» в гене, определяющем аминокислотную последовательность белка, входящего в состав гемоглобина.
- Вы говорите о наследственных заболеваниях?
- Да, о наследственных, но их много - около восьми тысяч. И все они имеют генетическую основу. Красной линией в программе конгресса проходит внедрение молекулярной и персонализированной медицины во врачебную практику. К каждому пациенту с наследственными заболеваниями при определении диагноза и выбора тактики лечения должен применяться персонализированный подход, основанный на знании структурных особенностей именно его ДНК.
Молекулярная диагностика очень важна не только для редких наследственных заболеваний, но и в клинической онкологии. Значительная часть программы конгресса посвящена молекулярной онкологии. Будут затронуты ключевые вопросы молекулярной эпидемиологии злокачественных опухолей, также планируется обсудить роль геномных технологий для первичной профилактики, своевременной диагностики и персонализированного лечения различных онкологических заболеваний. Раздел, посвященный молекулярной онкологии, включает 14 симпозиумов, мастер-классов и панельных дискуссий.
Сегодня известно, что любая опухоль возникает вследствие «опечатки в генетическом тексте» отдельной клетки, которая становится родоначальницей злокачественной опухоли при условии неэффективного контроля со стороны окружающих ее клеток, включая клетки иммунной системы. Применение генетических тестов у онкологических больных позволяет выявить индивидуальный механизм возникновения опухоли. Это может существенно помочь в диагностике, определении прогноза и выборе оптимальной стратегии лечения, что в свою очередь ощутимо повышает шансы на выздоровление.
У некоторых людей подобные мутации заложены при рождении и являются основой возникновения так называемых раковых синдромов, которые выделяются в отдельную группу. Самые частые опухолевые синдромы - это наследственный рак толстой кишки и эндометрия (синдром Линча), а также наследственный рак молочной железы и яичников, который сегодня можно назвать синдромом Анджелины Джоли. Наследственные раки можно заподозрить уже по анамнезу пациента. Например, пациент имеет более двух кровных родственников со схожими злокачественными опухолями, особенно если они возникли в молодом возрасте, или же несколько злокачественных опухолей обнаруживаются у него самого. Поражение обоих парных органов - например, двусторонний рак молочной железы, сетчатки глаза, почек - особенно ярко указывает на наследственный характер заболевания.
- Замечательно, что генетики так здорово разобрались в механизмах возникновения болезней. Но что с этим делать, какими могут быть практические действия по предупреждению заболевания и его лечению?
- Знание механизма развития заболевания дает ключ к применению того или иного способа лечения, выбора лекарства. Важно понимать, что одна и та же опухоль, спонтанно возникшая или на фоне синдрома, имеет разные перспективы в плане агрессивности и лечения. Поэтому для своевременного выявления синдрома Линча, при котором существуют эффективные методы наблюдения и лечения, все пациенты с раком толстой и прямой кишки подлежат молекулярному тестированию. Также все пациентки с раком яичников должны пройти молекулярное тестирование на выявление мутаций в определенных генах с целью персонализации противоопухолевого лечения. Своевременное выявление этих мутаций - путь к эффективной профилактике и ранней диагностике.
Понимание, что такие тесты необходимы, есть. Будем надеяться, что вскоре их введут в практику по всей стране. С 2019 года в Москве молекулярно-генетическое тестирование онкологических пациентов может осуществляться за счет средств Территориального фонда ОМС. Для большинства других регионов, к сожалению, аналогичные решения до сих пор не приняты. Но к любому мероприятию надо подходить разумно. Для генетического обследования могут быть использованы разные источники финансирования. Есть очевидные показания, при которых такое тестирование необходимо, и тогда эта категория пациентов должна быть включена в программу ОМС. Для этого важно, чтобы в клинические рекомендации по диагностике и лечению отдельных видов опухолей были включены все необходимые тесты. Некоторые молекулярные тесты иногда проводят в исследовательских целях, в других случаях молекулярно-генетическое тестирование опухоли желательно, но необязательно, и тогда могут быть задействованы иные механизмы финансирования. Нужно проводить экономическую оценку необходимых затрат на внедрение молекулярной диагностики в клиническую онкологию.
- Ученые уже обладают большим массивом знаний, основанных на генетических исследованиях, видимо, одной из главных задач конгресса будет продвижение их к практикующим врачам?
- Не только к врачам, но и к населению страны. Персонализированная медицина требует участия самого пациента. Наша ассоциация была инициатором нескольких передач, обращенных к пациентам. Мы говорим людям, что они должны быть грамотными, не теряться в трудной ситуации. И, конечно, не обращаться к шарлатанам. Самое страшное, когда пациент теряет время, уходит от проблемы, боится лечиться. Когда воспринимает диагноз как приговор и считает ситуацию безнадежной.
При современном уровне развития медицины это совершенно не так. К примеру, процесс появления метастазов многие пациенты считают тотальным и необратимым. Сегодня так мыслить нельзя. Организм человека устроен удивительно, он имеет несколько степеней защиты. Есть ДНК человека и есть ДНК тканей опухоли. Для того чтобы опухоль стала злокачественной, в клетке должно произойти несколько «опечаток» в генетическом тексте - мутаций. Набирается некая критическая масса, и только тогда наступает поломка: нормальная клетка перерождается, наступает болезнь.
- И где-то в этой цепочке мутаций надо установить барьер?
- Это так, и для этого должны быть использованы все возможности. В первую очередь на основе молекулярных тестов необходима индивидуализация схем лечения с использованием различных методов терапии: хирургические вмешательства, лучевая терапия, лекарственная терапия. И, разумеется, помимо этого помогают прогнозировать ситуацию и искать дополнительные терапевтические возможности тесты.
Но многое зависит от самого пациента. Он может сам выстроить барьер - своей мыслью, характером, настроением. Не случайно с такими пациентами работают психотерапевты. По своему практическому опыту могу сказать, что мы часто видим пациентов с одинаковым диагнозом, с одинаковым прогнозом. Но один живет долго, потому что борется, а другой опускает руки и быстро уходит. Установка самого человека реально продлевает жизнь. Психологический фактор очень важен: необходимо знать риски и укреплять устойчивость к болезни.
Есть высказывание одного из видных ученых 1980-х годов, что процесс метастазирования чудовищно сложен для самой опухоли. Она вынуждена преодолевать барьер за барьером и находится в постоянной борьбе с организмом человека, в частности, с его иммунной системой. И победа опухоли отнюдь не предопределена, особенно если человек помогает своему организму.
Еще одна любопытная клиническая классификация опухолей: их можно поделить на «глупые», легко поддающиеся правильному лечению, «умные», изначально устойчивые к большинству наших воздействий, и «умнеющие», которые постепенно «учатся» противостоять терапии. Понятно, что легче справиться с «глупой» опухолью, она не может противостоять знаниям человека. Сложнее с «умными» и «умнеющими». Это те опухоли, клетки которых приобретают навыки в борьбе за свою жизнь. На каком-то этапе у болезни появляется устойчивость к лекарству, опухолевая клетка приобретает другие черты, в ней происходят дополнительные мутации, которые позволяют ей продолжать борьбу с организмом человека и сопротивляться действиям врачей.
Но в любом случае это борьба, и вера в успех - дополнительный и очень сильный аргумент. Мы утверждаем, и есть примеры, что даже в хосписе можно помочь пациенту, применив расширенный молекулярный тест, найти мишени для новых «таргетных» препаратов или их комбинаций. В самых удачных случаях удается надолго компенсировать пациента либо даже его вылечить. Именно так нужно мыслить, и это единственно правильный путь.
- Подходы к лечению могут быть разными. Но важен результат. А результат, как я понял, непредсказуем?
- В медицине прогнозы весьма относительны. Мы с вами говорим о весьма сложных случаях, между тем многие виды рака, заблаговременно обнаруженные, в том числе с помощью генетического теста, в современной медицине излечиваются полностью. Как я отмечала, зная наследственность, можно болезнь предупредить.
Еще крайне важна реабилитация. В нашем конгрессе примут участие многие практикующие врачи, в том числе дистанционно, и одной из тем станет персонализированная геномная реабилитация. В этом процессе не может быть мелочей. Для каждого человека должен быть выбран свой порядок оказания помощи, медицинских процедур, специализированные диеты.
Кроме всего прочего необходимо иметь возможность взять анализы прямо у постели больного. Для этого нужно иметь приборы, и они разработаны, с помощью которых ключевые биохимические параметры можно исследовать в капле капиллярной крови. Это исследование может быть сделано прямо у постели больного, и результат анализа становится известен в течение трех минут. Причем не нужно брать кровь из вены, а это существенное облегчение для многих онкологических больных. Однако в России эти приборы практически не используются. И об этом тоже надо говорить.
- Среди основных тем, обозначенных в программе конгресса, не только онкология, но и психиатрия. Молекулярная медицина имеет к этому отношение?
- Безусловно. Наследственным заболеваниям с поражением нервной системы и психики отведено значительное место в программе конгресса. Мы пригласили к участию известных психиатров и генетиков из нескольких учреждений страны, которые наиболее успешно занимаются изучением этих заболеваний. Специалисты по психиатрии активно включились в процесс. Они отмечают, что благодаря генетическому тестированию у них впервые появилась доказательная база для диагностики конкретных, в том числе редких (орфанных), заболеваний, для которых разрабатывается специальное лечение. Появилась возможность персонализированного подбора препаратов для лечения депрессии и других психических заболеваний с учетом результатов фармакогенетических тестов.
Большая проблема сегодня в том, что у значительного числа детей с микроструктурными перестройками ДНК и хромосомными перестройками диагностируются нарушения интеллекта, проблемы с психикой. К примеру, всем хорошо известна болезнь Дауна. Генетические исследования позволяют устанавливать характер нарушений при этом заболевании. У пациентов с синдромом Дауна в каждой или почти в каждой клетке обнаруживается по три копии хромосомы под номером 21 вместо двух. Вследствие этого у пациентов усиливаются окислительные процессы в клетке и, как следствие, повреждение молекул. Зная механизм повреждения, можно и нужно у пациентов с генетическими заболеваниями компенсировать расстройства обмена веществ. Например, примерно у четверти пациентов с болезнью Дауна выявляется снижение функции щитовидной железы. Так что же, гипотиреоз у них не лечить?
Лечить обязательно надо. Этим пациентам помогают препараты, которые значительно увеличивают антиоксидантную защиту организма. Так происходит индивидуальная «геномная» реабилитация. В результате дети меньше болеют, усиливается мозговая деятельность, ребенок лучше развивается. После подобной реабилитации некоторые дети с первоначальным диагнозом синдром Дауна, повзрослев, приобретают профессию.
- Вы отмечали, что стало традицией включать в программу конгресса школы с участием врачей и пациентов. Какова их тематика на этот раз?
- Одна из тематических школ посвящена эпилептологии. Судорожные явления нередко встречаются как у детей, так и у взрослых. Часто такое заболевание тоже связано с наследственностью. Пациентам предлагают разные лекарства, но иногда ни одно из них не помогает. Зато может помочь специальная - кетогенная - диета. В качестве примера может служить заболевание, возникающее вследствие наследственного дефекта гена GLUT1. За счет подбора определенных продуктов можно добиться, чтобы в организме вырабатывались так называемые кетоновые тела, которые используются организмом как источник энергии. Будем рассматривать вопрос и теоретически, и практически. Для этого проведем мастер-класс в кулинарной студии для врачей и родителей, у которых есть дети с такими проблемами. Будет и интересно, и полезно.
Другая школа для врачей и пациентов - по геномным заболеваниям, которые характеризуются множественными структурными перестройками генов. Это очень тяжелая ситуация, организм полностью разбалансирован, и у родителей ребенка опускаются руки. Однако наука нашла подход и к таким пациентам, этому и будем обучать.
В рамках конгресса также пройдет IV русско-китайский форум «Экономические основы молекулярной медицины». Он посвящен одной теме - специальному образованию. В обеих странах ощущается нехватка кадрового потенциала, необходимого для дальнейшего продвижения в области молекулярной медицины. Русско-китайский форум пройдет в режиме онлайн, в нем примут участие специалисты из нескольких российских и китайских университетов.
- Ситуация с коронавирусом не помешает проведению Российского конгресса по геномным технологиям?
- Мы все врачи и оцениваем ситуацию реалистично. Разумеется, число участников не превысит количество, оговоренное распоряжениями правительства города. Часть мероприятий будет проведена на разных площадках. Участники из других стран представят результаты своих исследований в режиме удаленного доступа. Всем российским ученым и врачам, желающим подключиться дистанционно, разослана инструкция. Составляется график подключений. Кроме того, станут соблюдаться все требования противоэпидемического режима и будут приняты все меры безопасности. По возможности мы постараемся реализовать программу конгресса в объеме, максимально возможном в данных условиях.
Главная задача конгресса - показать российский потенциал внедрения в практическое здравоохранение персонализированной медицины, включая медицину молекулярную, в частности геномную. И этот потенциал огромен, необходимо его только реализовать и максимально соединить науку с практикой.
Одним из ключевых положений резолюции конгресса станет рекомендация по созданию исследовательских центров, на территории которых будут внедряться все современные молекулярные технологии. На базе таких центров для пациентов, получающих паллиативную помощь, могут быть найдены дополнительные терапевтические возможности и применены как известные препараты по новым показаниям - «репозиционированные» лекарства, так и принципиально новые виды экспериментального лечения. Чтобы территория надежды у пациентов расширялась.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 050(6648) от 20.03.2020.
Комментарии