Универсальный врач на букву «ф». Как помочь человеку во время реабилитации
Термин «реабилитация» для нас отнюдь не нов: каждый знает, что после любого, особенно серьезного заболевания человеку требуется время, чтобы прийти в себя. И хорошо бы ему при этом помогать - профессиональным советом, упражнениями и, возможно, лекарствами. «В процессе реабилитации важно возвращать людям надежду на восстановление потерянной по каким-то причинам активности - из-за травмы, инсульта, сложной операции... Пока человек активен, он жив», - утверждает наша собеседница Елена МЕЛЬНИКОВА, доктор медицинских наук, главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава в Северо-Западном федеральном округе.
ФОТО АВТОРА
- Елена Валентиновна, при слове «реабилитация» представляешь себе прогулки на свежем воздухе, упражнения, плавание в бассейне...
- Интересно, как это все можно предложить человеку, перенесшему тяжелый ишемический инсульт? Ну, разве что какие-то упражнения можно делать...
- Или массаж?
- Важно - какую цель врач при этом будет ставить. Ведь надо не на процесс ориентироваться - «Массаж номер пять, десять «желтых» капельниц и ставим галочку» - нужен реальный результат нашей помощи пациенту. Любые реабилитационные процедуры имеют смысл только тогда, когда они решают какую-то задачу, например, возвращают человеку утраченную из-за болезни возможность двигаться или говорить. И если массаж никакой задачи не решает, значит, его делают просто для удовольствия.
В современной реабилитации долгосрочная цель - это обязательное условие. И она всегда связана с активностью человека, а не с болезненным симптомом (боль была - боль прошла). Надо определить, чего не может делать пациент из того, что он делал раньше, и помочь восстановить эту способность.
Современный уровень развития общества постепенно меняет отношение и к лечению заболеваний (все чаще мы слышим о персонализированной медицине), и к реабилитации. Конечно, очень бы хотелось связать это с духовной зрелостью человечества, но причины перемен более тривиальны - они кроются главным образом в финансовой плоскости.
До середины прошлого века было много здорового, но малограмотного населения, а на рынке труда как раз и требовалась неквалифицированная рабочая сила. Словом, на обучение персонала и оборудование особо тратиться не приходилось, а любой выбывший из трудового процесса (в том числе по причине болезни) легко заменялся новым здоровым работником.
В настоящее время ситуация совсем иная. Население планеты стареет, молодых здоровых членов общества становится все меньше, при этом образовательный уровень населения очень высок. На рынке труда много высококвалифицированных трудовых ресурсов, на образование людей тратятся огромные средства, обучение продолжается долго, и в работе используется масса дорогого сложного оборудования, не терпящего непрофессионального обращения.
И сейчас обществу с экономической точки зрения важно и выгодно восстанавливать функционал уже обученного работника, что и диктует необходимость новых подходов в реабилитации.
- А соответствующего уровня специалисты для этого уже есть? Или смею предположить, что при их отсутствии у нас и самой реабилитации нет?
- Мои коллеги вряд ли с этим согласятся. В стране есть много разных реабилитационных технологий, которые используются в стационарах, санаториях или поликлиниках. Есть просто оазисы реабилитации (часто связанной с каким-то дорогостоящим оборудованием), но нет системного подхода: каждый занимается тем, что сам считает нужным. И чаще всего - без четкой цели на результат.
Поэтому наша команда во главе с главным внештатным специалистом по медицинской реабилитации Минздрава профессором Пироговского медуниверситета Галиной Евгеньевной Ивановой и создала шесть лет назад Союз реабилитологов России, чтобы попытаться кардинально изменить ситуацию. В итоге был подготовлен новый «Порядок организации медицинской реабилитации», который ждет утверждения Минздравом. В нем предлагается принципиально иной подход к этой работе.
- Это та же команда - в большинстве своем, - что в свое время была в числе застрельщиков сосудистой программы, которая для российской медицины теперь стала вполне обычной практикой?
- Да, с 2007-го по 2013 год шла грандиозная работа по созданию в стране сосудистых центров для экстренной помощи пациентам с острым коронарным синдромом (началом инфаркта) и инсультом. По сути, это была рукотворная работа, которой руководила тогда замминистра здравоохранения страны Вероника Игоревна Скворцова, невролог по своей специальности. Мы тогда буквально без сна и отдыха ездили по стране, проверяя, все ли правильно в новых центрах организовано, есть ли все необходимые специалисты.
И сегодня мы можем констатировать: спустя пять лет ситуация принципиально изменилась. Внутрибольничная смертность от инфарктов/инсультов уменьшилась в 2,5 раза, снизилось и число тех, кто становился инвалидом. Иногда это кажется чудом: привозят на «скорой» пациента без сознания или с потерей речи, удаляют тромб из сосуда или растворяют его с помощью лекарства (проводят тромболизис) и - спустя несколько часов - человек словно и не болел!
- Но, по данным той же статистики, как минимум треть пациентов, не погибших после инсульта, требуют посторонней помощи в уходе за собой...
- Увы, по данным ВОЗ, в мире происходит настоящая «пандемия» инсультов. Сама по себе сосудистая катастрофа - это ведь осложнение других заболеваний: артериальной гипертензии, атеросклероза, сердечной аритмии, пороков сердца. По сути, инсульт грозит каждому из нас. И количество тяжелых больных на этапе поступления в сосудистый центр пока такое же, как было раньше: мы мало чего добились в области профилактики инсульта.
К тому же люди по-прежнему поздно обращаются за помощью: как известно, она наиболее эффективна в первые шесть часов после начала заболевания, но в это «терапевтическое окно» попадают лишь около четверти пациентов. Остальные либо ждут, что «само пройдет», либо это просто одинокие люди...
И именно эти больные нуждаются в современной реабилитации. Поэтому переход нашей команды к этой теме выглядит вполне логичным, согласны?
Кстати, первыми «моделями» новой концепции были вовсе не пациенты после инсульта, а молодые и довольно обеспеченные жители Швейцарии и Австрии, получившие травмы во время катания на горных лыжах. Этих пациентов не устраивал прежний диагноз «травма навсегда», как и традиционная реабилитация в виде общего набора «массажа» и «упражнений»: они отказывались платить за процесс без понятного результата.
И тогда в клиниках именно этих стран появились новые понятия и критерии, которые ранее в реабилитационной медицинской практике отсутствовали: возвращение пациенту активности, возможности выполнять повседневные действия, присущие человеку во всем диапазоне жизненных потребностей.
К этому добавились факторы окружающей среды, способные облегчать или усложнять выполнение этих повседневных действий, и личностные аспекты - отношение человека к себе и своим возможностям, что принципиально влияет на сам процесс реабилитации.
Словом, в европейской реабилитационной системе в конце прошлого века родилась новая система координат, в которой человек, имеющий серьезные заболевания или получивший травму (например, лишившийся конечности), восстанавливает свою привычную активность и не становится инвалидом. Такая модель называется биопсихосоциальной.
- Где Швейцария, а где - мы... Что называется, почувствуйте разницу.
- А знаете, когда в нашей стране реабилитация была довольно успешной? В годы Великой Отечественной войны. У людей было огромное желание снова вернуться на фронт, и именно мотивация давала великолепные результаты.
И если сравнивать наши сосудистые центры с теми же европейскими, то разница, пожалуй, одна: российские намного крупнее, что понятно: вся Австрия по населению - как два Петербурга.
Нам осталось «подтянуться» до европейского уровня и в области реабилитации. Для этого необходимо ставить пациенту диагноз, который может быть вовсе не связанным с конкретным заболеванием - травма, инсульт, опухоль мозга... Важнее выявить его последствия и решить, какая проблема первостепенна. И уже для ее решения выбирать технологию и привлекать специалиста из мультидисциплинарной команды.
- Физиотерапевты и врачи лечебной физкультуры в этой команде все же предполагаются?
- Конечно, мы не будем выбрасывать из нашего арсенала то, что уже есть, а именно - по так называемому аппаратному лечению в стране накоплен огромный опыт. Но все должно быть встроено в общую систему.
Кроме того, физиотерапевт и врач ЛФК не клиницисты, они не могут назначать пациенту другие виды лечения. А вот врач реабилитационной медицины - это лечащий врач больного, имеющий право прописать лекарственную терапию, проводить разные медицинские манипуляции, в том числе инъекции, и в то же время у него будут навыки физиотерапевта и врача ЛФК. Особенно важно, что он будет владеть компетенциями невролога, кардиолога, травматолога-ортопеда (не оперирующего, конечно).
Такой специалист будет заниматься восстановлением сложных пациентов, а потому он, по сути, универсален. Мы с коллегами иногда шутим, что наша специальность, поскольку охватывает все направления, начинается на букву «ф»: «Фсе».
Кроме реабилитолога в команде будут логопеды, эрготерапевты, помогающие полностью вернуть человека в окружающую обстановку, физические терапевты, отвечающие за двигательную активность, клинические психологи и, в идеале, социальные работники (правда, это уже не сфера Минздрава).
Фокус в том, что основоположниками всех современных идей в реабилитации были как раз российские ученые: например, мультидисциплинарный принцип для психиатрии сформулировал Владимир Михайлович Бехтерев, а нейрофизиолог Николай Александрович Бернштейн создал, по сути, кибернетику движения, впервые описав физиологию активности, и это двадцатые годы прошлого века. А еще в нашем «багаже» - Александр Романович Лурия, один из основателей нейропсихологии, физиологи Иван Михайлович Сеченов и Петр Кузьмич Анохин, Петр Францевич Лесгафт...
Наши американские и европейские коллеги в свое время стартовали именно от них и за 50 - 60 лет прошли серьезный путь, и мы сейчас имеем уникальную возможность: на нашей отечественной научной базе, используя грандиозный зарубежный опыт, выбрать лучшее и построить свою систему.
- Но с кем же строить будете?
- Будем врачей готовить. Почти год назад был подписан профессиональный стандарт, и за это время на базе Первого меда в Петербурге и еще в семи вузах страны провели обучение преподавателей будущей специальности. Для врачей, готовых стать реабилитологами, обучение будет состоять из тысячи с небольшим часов. А для тех, кто решил с нуля освоить это направление, планируется трехлетняя ординатура.
Всего в этой системе начнут работать 36 вузов, среди них - 3 петербургских. К будущей весне мы в Петербурге должны подготовить 107 специалистов, а еще через три года «наше фсе» в стране должны будут реализовывать уже 26 тысяч специалистов (заявки идут отовсюду). И - колеса закрутятся, колесница двинется!
- Но куда она помчится? Где ждут этих суперуниверсалов?
- Для этого и необходим порядок, в котором прописано штатное расписание для организации реабилитационной помощи. Причем прописаны несколько ее этапов.
Первый - в стационарах, начиная с реанимации (мультидисциплинарная бригада выдвигается к пациенту по мере необходимости в любое отделение больницы). Второй этап будет проходить уже в специализированных реабилитационных отделениях больниц (при патологии центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата и при соматических, в том числе сердечно-сосудистых, заболеваниях). Третий этап - в зависимости от сложности задач - либо в амбулаторных условиях (и тут даже в отдаленных селах должен быть хотя бы специально подготовленный фельдшер), либо в дневных стационарах специализированных центров. А самых тяжелых пациентов можно будет направить в федеральную клинику, специализирующуюся на реабилитации.
И обязательно региону нужен логистический центр, где и решается, куда какого пациента лучше направить.
- Вдруг вспомнился Андерсен...
- Думаете, сказки рассказываю? Конечно, у нас амбициозные цели, но эффективная реабилитация очень выгодна государству. К тому же восстановление активности человека еще на долгие годы - ключ к увеличению его продолжительности жизни. Пока человек активен, он жив. Он умен. Особенно если он еще выполняет некую социальную роль.
Некоторое время назад коллеги работали с группой сильно пожилых дам, живущих в доме престарелых за городом: все они пребывали в старческой деменции, не знали, какой день на дворе, постоянно ругались с соседками. Когда же им привезли маленьких собачек, попросив помочь подготовить их к будущей работе с больными детьми (к так называемой канистерапии), дамы за несколько занятий восстановили интеллект. Они уже звали друг друга по имени-отчеству, прекрасно помнили, какой день за окном, и с нетерпением ждали маленьких собачек.
Перед тем как предложить новую модель реабилитации, мы провели в 13 субъектах страны пилотный проект: сначала оценили результаты работы с пациентами после инфаркта, инсульта и протезирования тазобедренного сустава по старой схеме, потом провели обучение специалистов и через определенное время оценили результаты работы уже по новым правилам. И получили прекрасный результат: новая модель оказалась намного эффективнее старых подходов.
К тому же она дает и огромную экономию ресурсов: при следовании новой концепции возможен сбор статистики по любому направлению, что дает возможность отвечать на вопросы, которые мы раньше себе даже не задавали. Например, сколько человек в Петербурге имеют нарушение глотания? Вам никто не ответит, поскольку подобные нарушения имеют самые разные пациенты - после инсульта, после травмы, после операции...
- А зачем это знать?
- Но как, не зная ответа, решить, сколько нам надо подготовить логопедов? Или - сколько пациентов нуждаются в определенном виде питания? А определив количество таких больных, мы направляем деньги на решение конкретных задач. Словом, делаем все прозрачным, что позволяет рационально распределять и использовать ресурсы. В этом и прелесть системного подхода - нам станет ясно, сколько надо открыть отделений и центров реабилитации, сколько закупить лечебного питания.
Я надеюсь, что все у нас получится. Потому что это правильно.
НАША СПРАВКА
Е. В. МЕЛЬНИКОВА - врач высшей квалификационной категории. Реабилитолог, невролог, врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапевт. Профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, член президиума общероссийской общественной организации содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России». В настоящее время является заместителем главного врача - руководителем регионального сосудистого центра СПбГБУЗ «Городская больница № 26», член президиума Национальной ассоциации по борьбе с инсультом.
Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 232 (6585) от 10.12.2019 под заголовком «Универсальный врач на букву «ф»».
Комментарии