Спор о миллиардах

Аудиторы Счетной палаты раскритиковали работу медицинских страховщиков. По их мнению, структура, созданная для защиты интересов пациентов, сегодня превратилась в коммерческую организацию по извлечению максимальной прибыли. Миллиарды рублей из средств налогоплательщиков идут не в поликлиники и больницы, а оседают на счетах страховых компаний. Сами страховые компании с выводами аудиторов не согласны. Более того, утверждают, что эти самые миллиарды они ежегодно возвращают в систему ОМС.

РИСУНОК Сергея Белозерова

На коллегии Счетной палаты обнародовали итоги анализа эффективности работы страховых медорганизаций (СМО) за 2014 - 2015 и начало 2016 года. Главный итог, по словам главы ведомства Татьяны Голиковой, в том, что система ОМС только в 2015 году потеряла 30,5 млрд рублей.

Эксперты обращают внимание: хотя на деятельность страховых компаний сейчас выделяется до 2% средств ОМС, большинство их функций дублируют обязанности региональных фондов. Кроме того, как отметили в Счетной палате, страховые компании получают из системы ОМС бонусы за экономию целевых средств (10%). Они в 2015 году составили 200 млн рублей. А на премии СМО за показатели их работы в прошлом году было потрачено 400 млн рублей.

В результате чистая прибыль страховых организаций выросла по сравнению с 2011 годом в два раза, составив в 2015 году свыше 3,5 млрд рублей, отмечают аудиторы.

Крупные претензии у экспертов и к контролю качества работы медицинских учреждений. Напомним, что доля страховщиков от суммы штрафов, наложенных на поликлиники и больницы, составляет 15 - 25%. Активно штрафуя клиники, страховые организации только в 2014 году направили себе в доход более 4 млрд рублей.

В Счетной палате считают, что штрафная система не стимулирует медиков работать лучше, а выстроена так, что страховщики стараются на ней заработать побольше. Так, в 2015 году страховые компании при проведении экспертиз качества медицинской помощи выявили 2,8 млн нарушений. Из них 1,2 млн (43,3%) - это «дефекты оформления первичной медицинской документации» (то есть синтаксические и орфографические ошибки, плохой почерк). Эти дефекты, как считают в Счетной палате, никак «не влияют на качество оказанной медицинской помощи». А важные нарушения страховые компании вообще игнорируют. Например, как говорится в отчете, только 0,1% всех выявленных ошибок составили «нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи».

«В связи с этим можно предположить, что страховым компаниям интересны только те нарушения, которые не требуют больших усилий для выявления и приносят им наибольшую прибыль», - считают в Счетной палате. То есть страховщики пренебрегают своей изначальной миссией - защищать пациентов.

Об этом говорят и такие цифры. В 2015 году за консультацией в страховые компании обратилась 21 тысяча человек. А всего число застрахованных составляет 146,5 млн граждан. То есть люди просто не считают страховщиков своими защитниками.

- Фактически компетенция страховых представителей сведена к функциям оператора, предоставляющего информацию по установленному кругу вопросов. При этом какие-либо иные нормативные правовые акты, предусматривающие возможность напрямую защищать интересы застрахованных лиц, отсутствуют, - отметил аудитор Александр Филипенко.

На этом основании аудиторы предложили Минздраву и Федеральному фонду ОМС изменить законодательство таким образом, чтобы территориальные фонды ОМС могли самостоятельно выполнять функцию страховщиков.

Естественно, страховые компании с выводами аудиторов не согласились. По словам президента Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Игоря Юргенса, сведения о якобы потерянных системой ОМС миллиардах не находят реального подтверждения.

По его словам, в 2015 году страховщики получили на ведение дела 15,1 млрд рублей. Кроме того, в доход СМО направлено 4,1 млрд рублей от суммы санкций - всего 19,2 млрд рублей, а не 30 млрд, как отмечает Счетная палата. Нельзя также не обратить внимание на то, что в результате экспертной деятельности страховщиками в 2015 году в систему ОМС было возвращено 67,4 млрд рублей. Эти сведения, по мнению Федерального фонда ОМС, говорят о положительном экономическом эффекте участия страховых медицинских организаций в системе ОМС, а не о негативном, как было представлено в заключениях аудиторов.

Юргенс также подчеркнул, что благодаря юридической помощи пациенты нередко еще в досудебном порядке возвращают обратно необоснованно полученные у них деньги за услуги, которые должны быть бесплатными.

Правда, обязанность активно работать с недовольными пациентами страховщикам усилили лишь в нынешнем году. А со следующего года компании планируют уже не ждать, когда к ним обратятся, а сами выходить на застрахованных: например, напоминать о необходимости диспансеризации, обзванивая и рассылая SMS.

Кстати, вопрос о реформировании системы ОМС поднимался уже неоднократно. Обсуждалось огромное количество разнообразных предложений, часто диаметрально противоположного характера. Например, переход на сметно-бюджетную систему государственного финансирования. Или «европейский» принцип медицинского страхования, когда государство обеспечивает по страховке минимум, а за остальное человек доплачивает из своего кармана. Вот только согласятся ли наши граждане раскошелиться на то, что и так уже оплатили?

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 002 (5864) от 10.01.2017.