Георгий Георгиевич ПРОХОРОВ

ФОТО предоставлено НИИ онкологии им. Петрова

Морить опухоль холодом

На визитке все титулы и должности нашего собеседника не поместились бы. Доктор медицинских наук, хирург-онколог, член совета директоров Международного общества криохирургов, ведущий научный сотрудник НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова...

Криогеника (область, в которой работает наш гость) - раздел физики низких температур. Криодеструкция (то, чем, собственно, он занимается) - разрушение опухолей путем заморозки. Само слово «криодеструкция» есть в стандартах лечения, но диапазон ее применения не указан, а значит, метод остается эдакой падчерицей в медицине. Во всяком случае первое, о чем с порога настоятельно просит Георгий Георгиевич: «Только не называйте криогенные технологии экспериментальным методом! Эксперимент - это воздействие с неизвестным результатом. А у нас научные основы, мы знаем, что нужно делать!».

- Георгий Георгиевич, но стандартным подходом это тоже не назовешь...

- Да, мы опухоль не вырезаем, не выбрасываем ее в тазик. Мы ее замораживаем и оставляем в теле, чтобы организм вырабатывал антигены. Многие хирурги этого не понимают. И я понимаю это непонимание, потому что сам хирург: если опухоль можно вырезать - зачем ее морозить и оставлять?

- Вот именно: зачем?

- Скажу так. Сейчас то, что мы делаем в онкологии в целом, - это, образно говоря, попытки по цвету машины понять, как она работает. Опухолевые заболевания - это не хирургическая проблема. И вообще не врачебная. Это общебиологическая «война миров». И остро заточенными железками, даже если к ним подключен робот-манипулятор, ее не решить.

Опухоль очень часто невидима для организма. А если видима, то организму трудно с ней взаимодействовать. У опухолей своя специфика, это иммунологи прекрасно знают. Злокачественные клетки нашли себе идеальные условия существования, и условия эти - все белковые существа. Человек, обезьянки, кошечки, золотые рыбки...

- Доводилось слышать от онкологов: опухоли - тоже часть эволюционного процесса.

- Пока существует белковая форма жизни, будут и опухоли. В организме есть гены, активизирующие пролиферацию (разрастание ткани путем деления клеток. - Ред.), это основа раковых заболеваний, но убери эти гены и... если мы порежемся - рана не заживет, если что-то заболит - уже никогда не восстановится. Мы и существуем-то только потому, что в нас заложена эта пролиферация.

Вот хирург говорит: «Я прооперировал рак молочной железы, женщина уже 10 лет живет, все в порядке». Но хорошо поддаются лечению только те опухоли, которые растут медленно и долго не метастазируют. Прооперировал - пациент живет, живет, и опухоль просто не успевает вернуться, потому что, не примите за цинизм, пациент успевает умереть от какой-то другой причины.

Если мы сегодня не можем вылечить рак, надо сделать так, чтобы пациенты (а их очень много) жили счастливо и по возможности долго и полноценно. И криогеника может в этом помочь. Мы на пороге новых иммунологических возможностей, когда организм сам будет если не уничтожать, то стабилизировать опухоль. В основе - только активация иммунной системы, и эти процессы обеспечивает сам организм.

- Как давно в мире применяется криодеструкция опухолей?

- Если кто-то сейчас скажет, что изобрел что-то новое в медицине, я посоветую ему почитать старые труды.

Холод в лечении использовали издревле, а конкретно: метод криодеструкции пробовали с 1880-х, как только научились получать жидкий газ.

В 1938 году вышла первая в Союзе монография дерматолога Беридзе о воздействии льда угольной кислоты на опухоли кожи. Активно в медицину холод стал внедряться, когда в 1950-х производить жидкие газы начали промышленно.

В 1960-е американцы сделали трубочку - тоненькую, 4,5 мм в диаметре, с вакуумной термоизоляцией, на конце иглы циркулировал жидкий азот - появились первые публикации о том, что недоступные опухоли можно оперировать, вводя этот зонд в нужную область и замораживая.

Когда в Институт нейрохирургии имени Бурденко привезли академика Ландау с черепно-мозговой травмой (в 1962-м он попал в автокатастрофу. - Ред.), вокруг его постели собрались академики и терзали профессора Эдуарда Израилевича Канделя: «Чем помочь?!». Если нужен был какой-то заграничный препарат - утром его доставляли спецрейсом. И когда Канделя в очередной раз спросили: «Чем помочь?!» — он сказал: в Америке сделали конструкцию с тонкой иголочкой, замораживающую, - может, и вы сделаете?

А в Институте физических проблем работал Александр Иосифович Шальников - редкий человек: мало того что физик-криогенщик, еще и рукастый. К тому же институт делал водородную бомбу, так что располагал такими установками, которых я и сейчас найти не могу, - например, для микроэлектроннолучевой сварки.

И Шальников сделал трубку! Потом этим устройством было выполнено почти 2 тысячи операций.

- Если все так прекрасно, почему, как вы говорите, некоторые врачи не принимают метода?

- В 1970-е, когда метод себя показал, у врачей появилось чувство величайшего воодушевления. Морозили небные миндалины, опухоли - да что только не морозили.

Какой был результат этого энтузиазма? Плохой. Потому что пока у метода не сформулированы противопоказания, он опасен. Например, если заморозить опухоль на стенке кишки или в головке поджелудочной железы близко к кишке, то произойдет перфорация кишки, перитонит, - пациент погибнет. Если опухоль очень большая, то она, оттаивая, передаст холод соседним органам, и пациент может умереть во время операции от острого переохлаждения. Надо согревать пациента, теплый физраствор вводить в вены...

После неудач наступило разочарование, и до сих пор многие мои коллеги говорят: «Ерунда это».

- Но вы работаете в НИИ онкологии имени Петрова. Авторитетный государственный научный институт. Там в метод поверили?

- Директор Беляев Алексей Михайлович сказал, что ему это интересно.

- Говорят, вы были его учителем? В Военно-медицинской.

- Да. Я его еще тогда заметил. Этот курсант все высматривал, выспрашивал, а делал все равно по-своему. Очень независимый. И талант: его работа по огнестрельным ранам на всесоюзном конкурсе студентов заняла первое место.

Когда Алексей Михайлович меня пригласил, у меня вовсю работало собственное «ООО» - там я оставил только одно отделение и почти все деньги, которые оно зарабатывало, отдавал на разработку аппаратуры.

Мы ее сделали! Три года ушло на государственную регистрацию, три года мы объясняли Росздравнадзору, что это такое, - там ведь нет специалистов в криогенике.

Серьезный онколог Роберт Иванович Вагнер, царствие ему небесное, на первом заседании ученого совета в институте встал и сказал: «Да знаем мы про эту криодеструкцию, не этим должен заниматься наш институт!». Прошло три года - Роберт Иванович опять на совете встал и сказал: «Помните, я был против? Так вот сейчас я за».

- Скольких к тому времени прооперировали?

- В общей сложности где-то 250 пациентов. Госрегистрацию мы получили в 2015 году. А до того работали в режиме клинических испытаний. Прошли через этический комитет, через ученый совет, подверглись всяческим вопросам - коллеги это умеют.

- И вы работаете на созданном вами же оборудовании. Рассказывают, что вы с единомышленниками взялись изобретать инструмент, криоиглу, просто потому что было «не потянуть» дорогую зарубежную ...

- Американцы сделали трубочку 4 мм в диаметре, немцы - 3 мм. Мы ими поработали, но для тяжелых пациентов эти инструменты все равно «грубые», надо тоньше.

За рубежом были и тоньше, но они работали на аргоне, на гелии, слабомощные. А главное — после нескольких использований металл не выдерживал давления, перепада температур, и иголка взрывалась. Тогда американцы стали делать иглы одноразовые - но цена одной возросла до 200 тысяч рублей. А чтобы сделать одну операцию, надо несколько иголочек. Оборудование, закупленное Россией, встало, денег на «расходку» не было.

И аргон с необходимым давлением 300 атмосфер - где возьмешь? У нас баллоны на 150 атмосфер. Только если по спецзаказу делать. Значит, понял я, нужно использовать другой охладитель, жидкий азот. Но можно ли сделать такую тоненькую трубочку, чтобы через нее можно было пропустить жидкий азот?

Где я только ни искал решение - в гатчинском Институте ядерной физики, в Политехе (я преподавал на факультете медицинской физики)... Наконец, лет семь назад нашел человека. Гасанов Микаел Ильяс-оглы. Когда-то работал на ЛОМО, сейчас у него свое предприятие, на котором он прямо живет, прямо-таки пропитался производственным маслом. И вот показывает он мне конский волос. Я смотрю, а в волосе просвет. Это трубочка! И если в нее лить азот под давлением, то на другом кончике будет ожог. Работает!

Пришлось решать массу технических вопросов: как эту трубку очистить изнутри от масла, как несколько трубочек сварить в одну, чтобы швы выдерживали перепады температур 400 градусов... У меня в лаборатории в Политехе периодически раздавались взрывы. Не сильные (трубки были специально рассчитаны так, чтобы взрываться уже при давлении 5 атмосфер, чтобы не доводить до сильного взрыва), но студенты шарахались.

В общем, в городе есть два человека, которые могут сварить эти трубки. Один делает это ради искусства, другой - из желания помочь. И тот, который из желания помочь, ночами сидит у себя на производстве со старым оборудованием... Мы сейчас ищем деньги, чтобы ему хоть нормальную сварку купить.

Еще одна проблема - как создавать в конструкции т. н. высокий вакуум. Я так скажу: есть в стране вакуумщики, а есть Марксэн Петрович Ларин. Да, имя от «Маркс и Энгельс». Такой дед, с бородой, громкий - ох, он нас строил! Мне: «Профессор! Вы же доктор! Вы взяли бы стерильный скальпель нестерильной рукой?! Нет? А почему тут беретесь?!».

В общем, когда получились первые работающие зонды, я сказал: ребята, давайте покроем их золотом! Медсестра уже не бросит просто так его в тазик, это будет и для нее ценность - а уж какой ценностью это было для нас!

- Созданная вами трубочка-игла - одноразовая?

- Нетушки! В том-то и дело, что эти иглы выдерживают стерилизацию, держат вакуум, они мощны в своей хладопроизводительности.

Выглядит наш аппарат жутковато: металл, все квадратное. А если делать дизайн, то это удорожило бы его еще на полтора миллиона рублей. Но все, что надо, - есть: сенсорный экранчик, умная программа, «защита от дурака», защита от перегревов. Но я в последнее время на операциях к машине не подхожу. Стою и смотрю, как другие работают.

- Преемников готовите?

- Да. Самое сложное - точно попасть иглой в нужную область. Остальное - нажимаешь на кнопку, и система делает все сама. На эту операцию со стороны смотреть неинтересно: никакого динамизма, тоска зеленая.

- Сколько времени длится?

- Минут 30 - 40, зависит от объема опухоли, от органа. Если опухоль маленькая, я могу ввести 1 иглу, если большая - 3. Но не по 1,5 мм, у нас есть и с диаметром 3 мм. И ставя три «трешки», промораживаю опухоль диаметром 10 см.

- Вот объясните: заморозили опухоль - дальше что с ней происходит?

- Московская школа криогеники сделала открытие. Они изучали, что происходит в тканях после их криоразрушения. Если высокие температуры действительно все разрушают, то, когда воздействуешь низкими температурами, промороженная клетка потом оживает, но как-то не до конца. А самое интересное происходит дальше. Опухоль как бы заявляет о своем присутствии - и организм, видя ее, вырабатывает антигены. И опухоль «рассасывается».

- Можно наладить производство таких установок, поставить на поток?

- Боже упаси! Сейчас пять установок в производстве, три готовые. Одна в операционной в НИИ Петрова, на второй студенты учатся, на третьей мы зонды тестируем. А если на поток - где специалистов брать?!

По-хорошему, надо сделать нормальный учебный центр. Рязанский медуниверситет с тамошним предприятием хотели организовать такой центр по криомедицине, мы были готовы приезжать, учить. Но Минздрав сказал: в связи с отсутствием потребности в таких специалистах создавать центр нет необходимости.

Меня Гасанов Микаел Ильяс-оглы спрашивал: «Мы на этом заработаем?». Говорю: «Хорошо если не разоримся». Если сделаем 5 аппаратов и поставим их в институте и еще где-нибудь на периферии, где есть горящие глаза и руки хорошие, - мы свою задачу выполним.

Тут ведь еще надо, чтобы и другие врачи понимали, как с нашим пациентом работать. А то заморозили мы фиброаденому молочной железы, пациентка в панике: «Доктор! Опухоль увеличилась!». А хирург сам в панике - не знал, что в период рассасывания опухоль сперва припухает.

Главное, мы убедились, что правильно все это затевали. Вот мы в НИИ Петрова работали с пациентами, морозили опухоли, пробы направляли в лабораторию, а потом оказалось, что через месяц у всех пациентов иммуннорегуляторный индекс возрастал! Одна беда. На курс систематической криотерапии нам «достаются» больные, в отношении которых медицина исчерпала все другие методы. В четвертой стадии. И даже этими всплесками иммунитета уже сложно изменить общее течение заболевания.

А пациенты не со столь тяжелой патологией - благодарная категория. Вот сколько мы прооперировали опухолей почки - пока, тьфу-тьфу, ни одного рецидива. Опухоли кожи, сложнейшие опухоли в области ушного прохода... Дедушка согбенный пришел к моей любимой коллеге Замире Ахмедовне Раджабовой (заведующая хирургическим отделением опухолей головы и шеи НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова. - Ред.). Опухоль языка. Замира Ахмедовна мне говорит: анестезиологи за дедушку не берутся - слабенький, не переживет наркоза, что можно сделать? Я посмотрел - давайте, говорю, под местной анестезией выполним криодеструкцию. Выполнили. Дедушку не узнать, бодрячок!

- Кто решает, направить пациента на криодеструкцию или на «химию», лучевую, к хирургу?

- Есть такой принцип, я могу его на латыни сформулировать, но лучше по-русски: «Человек человеку волк, а медик медику - волчище». Это во всем мире. Мне один немецкий дерматолог объяснял, почему не отправляет к хирургу пациента, которого нужно оперировать: «Я должен отдавать свои деньги кому-то другому?».

Многое зависит от случая: к кому первому человек обратился - к хирургу? К терапевту? К дерматологу? В Институте онкологии выбор способа лечения решается коллегиально, у нас такой конкуренции нет - все рядом, и здесь редко люди лечатся с помощью какой-то одной технологии.

- Вот вы говорили про открытие москвичей...

- Наука, как известно, пытается вырастить в пробирках искусственную трахею, сосуд и т. д. Москвичи обнаружили, что можно использовать заморозку ради регенерации. Мы в совместной работе с Институтом цитологии РАН выяснили причину этого явления. Оказалось, что стволовые клетки, (они, как известно, источник регенерации ткани) выдерживают температуру минус 70, тогда как клетки нестволовые погибают при температуре минус 40 - минус 50, а дефективные клетки могут умирать и при минус 15. И вот брали у пациента, допустим, кусочек кожи, замораживали его в криостате при температуре до минус 60 - все нестволовые клетки погибали, а ученые получали чистую культуру стволовых клеток для этого конкретного пациента.

Вообще идея замораживать ради регенерации имеет интересную историю. Криодеструкцию довольно давно применяют при хроническом тонзиллите: чтобы не иссекать небные миндалины, их вымораживали, и они сами «отваливались». Вроде бы все замечательно. Но некоторые доктора плохо делали эту процедуру: миндалину морозили, но не всю, часть оставалась. И у больных, которых плохо лечили, из оставшейся части вырастали хорошенькие свежие миндалины!

Мы сейчас сделали специальный аппарат для криотерапии хронического тонзиллита - морозить плохие небные миндалины так, чтобы новые выросли. Так что, как видите, и неудачи не были бесполезны.

Подготовила Анастасия ДОЛГОШЕВА

Эту и другие статьи вы можете обсудить и прокомментировать в нашей группе ВКонтакте

Материал опубликован в газете «Санкт-Петербургские ведомости» № 197 (5814) от 21.10.2016.