«Вспышка» сверхновых

Последнее десятилетие считается прорывным в области лечения злокачественных опухолей. Появившиеся инновационные препараты принесли результаты, о которых клиницисты ранее и не мечтали. Так, благодаря иммунотерапии стала поддаваться лечению даже обнаруженная на последней стадии развития меланома. Между тем каждый новый препарат, выходящий на рынок, по цене превышает предыдущие. Порой в несколько раз. И сегодня средняя стоимость лишь одного введения инновационного лекарства уже преодолела планку 10 тысяч долларов. Подобные суммы не по карману не только конкретному пациенту, но и бюджетам многих стран. При этом речь вовсе не идет о кардинальном излечении больного от рака — только о продлении его жизни. В лучшем случае — на несколько лет, в худшем — на пару месяцев.

ФОТО Александра ТАРАСЕНКОВА/ИНТЕРПРЕСС

«Выстрелы» и газы

«Взаимоотношения» человека и такого грозного недуга, как рак, всегда напоминали военные действия. Причем в самом прямом смысле. Скажем, первые лекарства для химиотерапии, одним из создателей которых является наш ленинградско-петербургский онколог Михаил Лазаревич Гершанович, появились лишь после Второй мировой войны — было обнаружено, что газ иприт (использовавшийся еще в Первой мировой) способен уничтожать раковые клетки.

Лучевую терапию «ввела» в онкологию ядерная бомбардировка в Японии, когда медики увидели, что слабые дозы облучения разрушают опухоли. Тогда же начали осуществлять первые пересадки клеток костного мозга при раке крови или лимфатической системы. Один из первых примеров в нашей стране — пересадка гемопоэтических стволовых клеток команде подводной лодки К-19 после аварии, приведшей к облучению моряков.

В 1971 году президент США Ричард Никсон начал «Войну против рака» — так называлась принятая в стране программа, на которую за 25 лет было выделено около 100 миллиардов долларов. Результат? Человечеству стало понятно многое — хотя и далеко не все! — в механизмах развития опухоли, быстрое развитие получили молекулярная онкология и создание таргетных фармпрепаратов, действующих на конкретные «мишени» в опухолевой клетке.

Но при этом — на войне как на войне. А на любом поле битвы есть гибнущие, а есть набивающие свои карманы. Согласитесь, рак (по сравнению с инсультами, инфарктами, аритмиями) — заболевание довольно редкое, и цифры гибнущих от онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний несопоставимы. Между тем, по данным экспертов, сегодня в мире существует около 150 научных центров по разработке лекарственных средств, и 80% из них занимаются разработкой онкологических препаратов!

Отчасти, наверное, это объясняется тем, что в онкологии масса нераскрытых загадок, но главное — это баснословные доходы, которые сулят фармацевтическим компаниям открытия ученых. Их можно скупить и — в зависимости от коммерческого интереса — быстро или медленно вывести конечный продукт на рынок. Те же таргетные препараты по сей день очень дороги, а иммунотерапевтические лекарства, «вспыхнувшие» и совершившие прорыв в науке в 2015 году, стоят просто запредельно. По большому счету бизнесменам совершенно неважно, потянет ли пациент — или бюджет страны — стоимость их нового «блокбастера»: они хотят вернуть потраченное с прибылью.

Поэтому полтора года назад в своей последней речи перед конгрессом США уже президент Обама предложил новый «крестовый поход» против рака, сравнив амбиции будущей программы с полетом на Луну и назвав ее Moonshot. Один из главных моментов программы — в США попытаются объединить усилия всех научных центров в этой области, а прорывные технологии будут максимально осуществляться государственными учреждениями на государственные же средства.

Что мы знаем о раке мозга сенатора Маккейна?

Понятно, что ни в какое сравнение не идут размеры финансирования онкологических программ в двух наших странах. Бюджет Национального института рака только на 2017 год — больше 5 млрд долларов государственных и частных вложений в исследования и медицинские эксперименты. Российская программа «Онкология», с 2010-го по 2014 год получившая 47 млрд рублей, была попросту закрыта.

Между тем сверхдороговизна новых лекарств — большая проблема и для заокеанских пациентов. 20% от стоимости лекарственной терапии американцы должны оплачивать из своего кармана, и, когда курс лечения обходится в миллион долларов, для большинства становится нереальным выложить за терапию 200 тысяч.

Тем не менее, пожалуй, главное отличие американцев от нас — они перестали бояться диагноза «рак». Причин тому немало: люди стараются вести здоровый образ жизни, и болезнь удается ловить на ранних стадиях, четкая система организации помощи срабатывает быстро и в полном объеме, и даже на поздних стадиях многие опухоли сегодня эффективно лечатся (например, опухоли молочной железы). Но едва ли не самое важное — с людьми стараются говорить о раке профессионально, на равных, используя любой повод.

Вспомните трагическую историю нашей певицы Жанны Фриске, у которой обнаружили рак мозга — что приходит на память? Ажиотажный сбор денег «на лечение», а потом, после ее гибели, бесконечные судебные тяжбы на тему «куда деньги делись»? При этом никто не говорил честно, что данная опухоль мозга неизлечима.

А вот другой пример — уже из «их» жизни. На последней неделе июля офис (!) сенатора Джона Маккейна объявил, что у 80-летнего политика, 30 лет представляющего штат Аризона, обнаружена агрессивная форма рака мозга, та самая глиобластома. Тут же людям объяснялось, что этот вид опухоли трудно контролировать — в процесс вовлекаются так называемые астроциты, клетки, осуществляющие связь между нейронами. Они курсируют в мозговом веществе, а потому опухоль не имеет четких границ, и даже если ее удалить, она возникает снова.

Честно? Еще как! Потому что дальше речь идет о прогнозах. «Общая выживаемость может сильно варьировать, — отвечает на вопрос издания Scientific American нейрохирург Nduka Amankulor из медицинского центра Университета Питсбурга. — Но в целом — даже если пройти полный курс лечения с хирургией, облучением и химиотерапией — средние показатели не превышают 18 месяцев. При этом — в зависимости от генетических особенностей опухоли — некоторые пациенты живут дольше, от трех до четырех лет».

Дальше разговор пойдет о той самой иммунотерапии — именно это лечение позволяет некоторым пациентам (никто пока не понимает, каким точно) прожить с раком мозга не месяцы, а годы. А потом доктору зададут вопрос о том, возможно ли генетическое тестирование опухоли любому американцу, не сенатору, после которого и принимается решение о необходимости назначения дорогостоящего лечения? И нейрохирург честно ответит — все зависит от уровня медицинского учреждения: есть набор тестов базовый, который выполняется везде, и есть более широкий, доступный в наиболее продвинутых клиниках. Базовый анализ при этом входит в медицинскую страховку.

Словом, серьезный диагноз у пожилого сенатора стал поводом для достойного обсуждения проблемы в обществе.

Порог готовности платить

Мировые расходы на противораковые препараты уже в 2014 году превышали 100 млрд долларов — в других областях медицины такого быстрого роста не наблюдается. Понятно, что доступность терапии в данной ситуации полностью зависит от возможности государства возмещать затраты на нее.

«Новые препараты, как правило, используются для лечения пациентов, имеющих неблагоприятные с точки зрения прогноза диагнозы. Мы тратим десятки тысяч долларов в месяц, чтобы продлить существование больного, скажем, на полгода, — отметила доктор меднаук Алла Рудакова, профессор кафедры управления и экономики фармации Санкт-Петербургской химико-фармацевтической академии. — Но такова цена жизни, и в каждой стране определяется так называемый порог готовности за это платить».

В нашей стране официально подобного порога не принято. А в тех же США — это 100 тысяч долларов на человека, в Великобритании — 32 тысячи фунтов стерлингов. Для России эта сумма, если бы она существовала, равнялась бы 1 миллиону 700 тысячам рублей (доля ВВП на душу населения, умноженная на три). «На этом фоне Россия выглядит неплохо — мы существенно опережаем целый ряд стран Африки и Ближнего Востока», — печально шутит Алла Рудакова.

При этом, например, в Великобритании, где жестко соблюдаются правила фармакоэкономики, из бюджета не возмещаются затраты на 48% дорогостоящих препаратов, а каким-то даже отказывают в регистрации — на основании большой дороговизны. Последний тому пример произошел в начале августа: специальное агентство Великобритании NICE не рекомендовало оплачивать из государственного бюджета один из комбинированных препаратов для лечения пациентов с распространенным раком почек. Почему? Во-первых, из-за неопределенности клинических доказательств (небольшой была контрольная группа, участвовавшая в исследованиях). Во-вторых, из-за неудовлетворительной экономической эффективности: стоимость новой комбинированной терапии оказалась намного выше, чем при использовании препаратов сравнения. При этом англичан вовсе не смутило, что еще в мае прошлого года американское агентство FDA одобрило этот комбинированный препарат уже после второй фазы испытаний (без заключительной третьей).

В странах — разные пороги готовности платить, и в итоге разные решения. В России же регистрируется все, а после регистрации новое лекарство начинают всеми правдами и неправдами «вставлять» в перечень жизненно необходимых и важнейших, потому что созданный в 2010 году для сдерживания роста цен на лекарства этот ограничительный список странным образом превратился в рекомендации для госзакупок.

У попавшего в перечень препарата есть все шансы «продаться» на торгах, поскольку формально любой российский пациент может получить любое противоопухолевое лечение. У нас ведь нет официально утвержденного «порога готовности платить»! Но есть ли на это в бюджете деньги? И есть ли смысл лечить больного дорогим препаратом без предварительного генетического тестирования опухоли, которое сегодня в обязательное медстрахование не входит? Вопросы, ответы на которые, по-моему, очевидны. Только вслух их редко кто произносит.

«Если бы вы были мышью...»

«Неадекватное финансирование лекарственного обеспечения зачастую делает невозможным обеспечение адекватного лечения. Но в 90-е годы прошлого столетия, скажем, лекарства из группы таксанов были крайне дорогими, а сегодня какие-то из них в России не производит только ленивый, и мы закупаем их не задумываясь. Наверняка со временем подешевеют и новые препараты», — уверен Георгий Моисеевич Манихас, главный врач Санкт-Петербургского онкодиспансера и главный онколог города.

«Конечно, мы надеемся, что отечественные производители будут обеспечивать нас качественными, инновационными и не столь дорогими лекарствами, — считает Владимир Михайлович Моисеенко, директор Санкт-Петербургского онкоцентра и главный химиотерапевт города. — Но при этом производитель должен быть очень ответственным, а государству важно все строго контролировать. Увы, жесткого государственного контроля пока нет, и меня смущают заявления некоторых производителей инновационных препаратов, когда они сообщают о сроках его выхода на рынок уже после проведения испытаний на лабораторных животных. Получается, как в той шутке: «Если бы вы были мышью, я бы вас вылечил».

Быть мышью, несомненно, не хочется никому. Но пока в лечении рака еще слишком много непонятого, больным на последней стадии заболевания даже участие в клинических испытаниях новых препаратов видится еще одной надеждой. Тем более если эти лекарства выходят на рынок по баснословной цене.